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Wilson Kazuo Ito x Unimed Porto Velho - Sociedade Cooperativa Médica Ltda

ID: 323742748

Tribunal: TJRO Órgão: Vilhena - Juizado Especial Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 7004479-12.2025.8.22.0014

Data de Disponibilização: 14/07/2025

Polo Ativo:

WILSON KAZUO ITO

Polo Passivo:

UNIMED PORTO VELHO - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA

Sentença

Advogados:

RODRIGO OTAVIO VEIGA DE VARGAS

OAB/RO XXXXXX Desbloquear

ROBELIA DA SILVA MENEZES

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE RONDÔNIA PODER JUDICIÁRIO Vilhena - Juizado Especial Avenida Luiz Mazziero, nº 4432, Bairro Jardim América, CEP 76980-702, Vilhena Processo: 7004479-12.2025.8.22.0014… TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE RONDÔNIA PODER JUDICIÁRIO Vilhena - Juizado Especial Avenida Luiz Mazziero, nº 4432, Bairro Jardim América, CEP 76980-702, Vilhena Processo: 7004479-12.2025.8.22.0014 Classe: Procedimento do Juizado Especial Cível Assunto: Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar REQUERENTE: WILSON KAZUO ITO ADVOGADO DO REQUERENTE: ROBELIA DA SILVA MENEZES, OAB nº MT23212O REQUERIDO: UNIMED PORTO VELHO - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA ADVOGADO DO REQUERIDO: RODRIGO OTAVIO VEIGA DE VARGAS, OAB nº RO2829 SENTENÇA Dispensado o relatório nos termos do artigo 38, caput da lei 9099/95. Decido. Informa o requerente que em 22/12/2022 teve perda parcial da visão, necessitando de imediato atendimento oftalmológico, porém, ao tentar agendamento com profissionais credenciados ao Plano de Saúde, foi informado que estavam todos de recesso e que conseguiria atendimento apenas na segunda quinzena de Janeiro de 2023. Devido à urgência, no mesmo dia, conseguiu consulta com médico particular que, diante da gravidade, encaminhou para profissional com especialidade específica, tendo esta confirmado a urgência sob risco de perda irreversível da visão e informou a necessidade de procedimento cirúrgico a ser realizado em Cuiabá, em razão da impossibilidade de realização em Vilhena, bem como o autor deveria fazer o deslocamento via terrestre face o risco de piora do quadro clínico se o fizesse via aérea. Realizado o procedimento cirúrgico, no município de Cuiabá, em 26/12/2022 o requerente buscou o ressarcimento das despesas suportadas, havendo recusa da requerida, sob o argumento de que não houve regulação prévia da operadora para disponibilização de atendimento para o beneficiário em rede prestadora/credenciada, para formalização de indisponibilidade. As provas documentais trazidas pelo requerente demonstram de forma clara que o quadro de saúde por ele apresentado necessitava da intervenção de urgência a ser realizado em ambiente hospitalar (laudos ID 119859826 e 119859827), bem como importa ressaltar que as alegações de que não havia possibilidade de atendimento por médicos credenciados quando da necessidade de atendimento, são verossímeis, tendo em vista o período em que precisou ser submetido à consulta e cirurgia, ser às vésperas do dia de natal e logo após referida data, fatos que não foram impugnados pela Requerida. Cumpre salientar que não se discute se os procedimentos seriam cobertos pelo plano, posto que não foram negadas pela ré, restando controverso se o requerimento administrativo prévio constitui motivo plausível para a ausência de reembolso pela requerida. Desta forma, a alegação de que o requerente optou por fazer a cirurgia sem comunicar a requerente obsta o reembolso por contrariar o art. 4º, §1º da Resolução 566/22 da ANS e Art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 resta afastada diante da previsão nos mencionados dispositivos legais acerca da cobertura imediata de procedimentos de urgência e emergência e que é o caso do procedimento solicitado pelo requerente que teve deslocamento de retina, e conforme laudos e encaminhamentos, necessitava de atendimento imediato e procedimento cirúrgico de urgência. Logo, sob a perspectiva tanto da Lei 9656/98 quanto da Resolução 566/22 da ANS, o beneficiário tem direito ao reembolso das despesas com a cirurgia de urgência para o tratamento do deslocamento de retina, mesmo sem requerimento administrativo prévio. Isso se deve ao reconhecimento do estado de urgência decorrente desta condição, que exige tratamento médico imediato para evitar danos irreversíveis à visão. Assim dispõe o art. 4, § 3º da Resolução 566/22 que dispõe sobre a garantia dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (…) § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.” No mesmo sentido a Lei 9656/98, art. 12, VI: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (..) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; O plano de saúde, ora requerido, não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do Segurado, sob pena de colocar em risco a vida do paciente e ferir a própria natureza do contrato de seguro saúde. Nesse sentido é o entendimento da jurisprudência pátria: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RECONHECIMENTO DE DIREITOS C/C PERDAS E DANOS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA . SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO PROVIDO . 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação ajuizada por segurado diagnosticado com Coriorretinopatia Serosa Central Atípica com MNVSR (Membrana Neovascular Subretiniana), CID H33.2, para condenar a operadora de seguro saúde a reembolsar as despesas referente aos tratamentos mediante uso de injeções intravítreas com antiangiogênico (Eylia®) e Terapia Fotodinâmica (PDT) com Visudyne. 2 . Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura do tratamento com injeções intravítreas com antiangiogênico para a doença diagnosticada, ainda que fora do rol da ANS; e (ii) se é devida a cobertura da Terapia Fotodinâmica (PDT) com Visudyne, indicada como tratamento eficaz para a patologia apresentada 3. A Lei n. 9.656/1998, em seu art . 10, § 13, I, confere a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia e respaldo técnico, o que é corroborado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 3.1. O laudo pericial confirmou a eficácia científica de ambos os tratamentos indicados, com base em evidências médicas e diretrizes técnicas .3.2. A negativa de cobertura com base em uso off label é considerada abusiva quando o tratamento é prescrito por médico assistente e há respaldo técnico e científico. 4 . O contrato firmado entre as partes prevê reembolso de despesas médicas, devendo ser observado o equilíbrio contratual e os limites pactuados. (…) (III) O contrato de seguro saúde deve garantir o reembolso de despesas médicas nos limites pactuados. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9 .656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CDC, art. 47; RN ANS n. 465/2021 . Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min . Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. em 8.6.2022; STJ, AgInt no REsp n . 1.916.594/SP, Rel. Min . Humberto Martins, 3ª Turma, j. em 19.8.2024; TJSC, Apelação 5002715-77 .2022.8.24.0045, Rel . Des. Sebastião César Evangelista, 2ª Câmara de Direito Civil, j. em 5.9 .2024; TJSP, Apelação Cível 1007768-35.2021.8.26 .0224, Rel. Des. Silvério da Silva, 8ª Câmara de Direito Privado, j. em 15 .2.2023. (TJSC, Apelação n. 5065911-53 .2023.8.24.0023, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel . Erica Lourenco de Lima Ferreira, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 03-07-2025). Desta forma, a ausência de requerimento administrativo prévio exigido pelo plano de saúde para o presente caso de emergência/urgência, restou injustificada, portanto abusiva, pois não se encontra em consonância com os princípios esculpidos no Código de Defesa do Consumidor e na Lei 9.656/98. Ademais, cumpre ressaltar que a caracterização do estado de urgência, restou comprovado pelo requerente, vez que a situação narrada nos autos, implica riscos à saúde do autor, de forma que a necessidade da vitrectomia ilustra precisamente esse risco de lesão irreparável: o erro ou a demora na realização do procedimento pode causar perda permanente da visão se a retina não for recolocada no lugar rapidamente, fato suficiente a justificar a realização do procedimento de forma imediata. Assim, ausentes motivos que validamente justificassem a negativa do plano de saúde em reembolsar o requerente quanto às despesas por ele suportadas em relação ao procedimento cirúrgico de urgência ao qual fora submetido, notadamente porque a urgência não fora afastada pela requerida e tampouco qualquer hipótese de que o procedimento fosse alheio a cobertura do plano de saúde. Importa esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo, bem como de acordo com entendimento firmado na Súmula 608 do STJ. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Nesta linha de argumentação, o Requerente faz jus ao reembolso das despesas suportadas para realização do procedimento cirúrgico de urgência, a ser realizado pelo Requerido a título de dano material. Portanto, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde foi indevida, assim, a título de danos materiais, deve a operadora do plano de saúde efetuar o pagamento integral das despesas suportadas no importe de R$ 17.280,00. As notas ficais trazidas pelo Requerente comprovam as despesas suportadas que, ademais, restaram incontroversas. Quanto o pedido de indenização por alegado dano moral, é inegável que a preocupação oriunda da necessidade e atendimento urgente, bem como o encaminhamento particular para outro Estado transcendem o mero aborrecimento, situação que, no entanto, não pode ser carreada à requerida, que não estava obrigada a manter plantão oftalmológico em cada uma das cidades abrangidas pela cobertura territorial. De outro turno, a resistência ao reembolso, embora desagradável, revela-se como divergência contratual, posterior ao quadro clínico urgente, quando o paciente já se encontrava livre de risco. Assim, é IMPROCEDENTE o pedido de indenização dos alegados danos morais. Dispositivo Posto isso, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95 e art. 487, I, do CPC, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos de WILSON KAZUO ITO, e CONDENO UNIMED PORTO VELHO – SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA ao pagamento da quantia de R$ 17.280,00, com incidência de juros e correção monetária nestes termos: Juros de mora a contar desde a citação (CC, art. 405) pela Selic, descontado o IPCA. Correção monetária desde a cirurgia, com incidência de IPCA. Julgo IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Sem custas, despesas ou honorários, conforme o sistema próprio do Juizado Especial, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Publicação, registro e intimação via sistema/DJ. 1 - Transitada em julgado a sentença e nada sendo requerido acerca do cumprimento de sentença, arquivem-se os autos. 2 - Em havendo pedido específico da parte vencedora, deverá a CPE, independente de nova conclusão, proceder a intimação da parte vencida para cumprir a sentença, nos termos do art. 33, XIX, das Diretrizes Judiciais. Intimem-se. Vilhena-RO, 11/07/2025 Vinicius Bovo de Albuquerque Cabral

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