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Apolo Cesar De Azevedo Tôrres Menor Representado Pela Genitora Bruna De Azevedo Cesar Torres x Sul América Serviços De Saúde S/A

ID: 323396344

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Central Cível - 5ª Vara Cível Classe: CUMPRIMENTO DE SENTENçA Nº Processo: 0018874-24.2023.8.26.0100

Data de Disponibilização: 14/07/2025

Polo Ativo:

APOLO CESAR DE AZEVEDO TôRRES MENOR REPRESENTADO PELA GENITORA BRUNA DE AZEVEDO CESAR TORRES

Polo Passivo:

SUL AMéRICA SERVIçOS DE SAúDE S/A

Intimação

Advogados:

RODRIGO MARTOS DE MORAIS

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

JULIO CESAR REIS MARQUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

JOÃO BATISTA ESPINACE FILHO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 0018874-24.2023.8.26.0100 (processo principal 1087424-59.2020.8.26.0100) - Cumprimento de sentença - Tratamento médico-hospitalar - Apolo Cesar de Azevedo Tôrres Menor Representado Pela Geni… Processo 0018874-24.2023.8.26.0100 (processo principal 1087424-59.2020.8.26.0100) - Cumprimento de sentença - Tratamento médico-hospitalar - Apolo Cesar de Azevedo Tôrres Menor Representado Pela Genitora Bruna de Azevedo Cesar Torres - Sul América Serviços de Saúde S/A - Vistos. 1. Chamo à ordem. 2. Para os fins do art. 77, §1º, CPC, ficam ambas as partes advertidas expressamente que o descumprimento de decisões jurisdicionais, inclusive de natureza provisória, a oposição de embaraços à sua efetivação, prática de inovação ilegal no estado de fato de bem ou direito litigioso, ou alteração da verdade dos fatos poderá ensejar sanção por ato atentatório à dignidade da Justiça ou litigância de má-fé, sem prejuízo das demais sanções processuais cabíveis. 3. Fls. 355/65, 387/90, 394/5: Conheço os embargos, porquanto tempestivos. No mérito, acolho-os em parte somente para sanar o erro material apontado. 4. No tocante à medida sub-rogatória (Clínica Espaço Acolher - não-referenciada - fls. 72 e ss - R$165.000,00 - março-maio/2023), foi determinada a comprovação do pagamento (fl. 199, item 3) que, até o momento não foi atendido pela parte autora. Há notícia de dúplice regulação via reembolso (fls. 80/93) e mediante sub-rogação neste incidente, o que, em princípio, poderia ensejar óbvio bis in idem. Aqui vale pontuar que as notas fiscais carreadas literalmente não se equiparam à "recibo", sugerindo pagamento "a prazo" (fls. 73 e ss). Segundo a executada, há notícia de pagamentos em sede administrativa de R$344.661,83 (fl. 287), em especial no período relevante (março-maio/2023). Acrescenta que os reembolsos solicitados entre janeiro/2023 e novembro/2024 somavam pagamentos ao importe de R$858.740,00 (fl. 270). Alega, ainda, ter "identificado que cinco solicitações de reembolso via administrativa foram apresentadas o mesmo comprovante de pagamento" (fls. 270/1). Há, ao que parece, pedidos de reembolso de prestador não-credenciado Cláudia Crudo Braghini (razão social "Docway"?) para o período de dezembro/2024 e janeiro/2025 (R$158.677,05 - fls. 283/4). Por fim, cumpre salientar que há notícia crime sobre os fatos subjacentes à discussão deste incidente (fls. 288/9 e 293/304). Por fim, a clínica Acolher não é responsável na atualidade pelo atendimento do infante, razão pela qual não se vislumbra urgência no levantamento, à míngua de esclarecimentos elementares. Em réplica (fls. 315/23), alega a parte autora que defende a higidez dos pedidos de reembolso. Sustenta a prescindibilidade do comprovante de pagamento para reembolso. Subsidiariamente, defende a mera exibição de notas fiscais seria suficiente para lastrear os pedidos. Argui que o v. acórdão teria "fixado a obrigação do Executado em adimplir com o valor R$ 165.890,00 (cento e sessenta e cinco mil, oitocentos e noventa reais), referente ao tratamento efetivamente prestado pela clínica particular ao Exequente", o que estaria recoberto pelo manto da coisa julgada. Impugna, ainda, a qualificação da Clínica Brainskills para prestar o atendimento a contento. Respeitado ao douto entendimento ministerial, há controvérsia concreta e relevante sobre justa causa para o levantamento, que necessita ser melhor esclarecida. A singela exibição do comprovante de pagamento por si afirmados e esclarecimentos elementares sobre eventual bis in idem não constituem ônus excessivamente oneroso à parte autora ou exigência extravagante pela parte ré. Insuficiente, ainda, as notas fiscais que são mero comprovante de faturamento e não pagamento e, nos próprios dizeres, "não vale[m] como recibo". Os contratos de assistência médica preveem apenas dois modos de cobertura, a saber, mediante pagamento direto pela operadora aos prestadores credenciados, conforme valores previamente acordados, ou mediante reembolso ao beneficiário, nos limites contratuais, pelas despesas efetivamente incorridas fora da rede referenciada (art. 1º, I, LPS). Decorre da natureza do reembolso a necessidade de prévio pagamento por parte do segurado. Reembolsar significa ressarcir, total ou parcialmente, o que foi pago. Se nada foi pago, inexiste o antecedente lógico do reembolso. Haverá, então, mero desembolso a cargo da operadora, o que não apenas carece de previsão legal ou contratual como subverte por completo o modelo econômico subjacente à contratação. Nesse sentido, "o 'segredo do negócio' é o preço cobrado. O prestador, ao desobrigar o paciente do pagamento imediato, elimina propositalmente a negociação do preço. Uma evidente criação de risco moral (moral hazard), pois o paciente não empreenderá os melhores esforços para que a negociação seja em preço justo. Assim, o prestador fica com o caminho livre para atribuir o preço mais alto possível. E este é invariavelmente majorado para atingir o valor máximo da tabela de reembolso. Aumentando ao máximo o valor do serviço, o prestador consegue maximizar seus lucros à custa do consumidor e da seguradora. A perversidade da majoração do preço é que ela recairá sobre o próprio segurado, enganado pela falsa aparência de gratuidade. Isso porque, em caso de recusa, o prestador não hesita em cobrar-lhe o preço superfaturado (que não negociou nem aceitou), acrescido de juros e multa, sofrendo todo tipo de constrangimento (protestos, negativações etc.). [...]" (TJSP, AI 2283287-37.2023.8.26.0000, rel. Des. Moreira Viegas, 5ª Câmara de Direito Privado, São Paulo, j. 31/01/2024). Em outras palavras, qualquer prática, ajuste ou operação voltada à solicitação à operadora de pagamento sem que tenha havido prévio e comprovado desembolso por parte do segurado constitui burla ao contrato e à legislação, chancelando-se, por meio de mescla imprópria, espécie de credenciamento oblíquo à revelia das disposições legais (art. 17-A, LPS). A jurisprudência vem rechaçando o famigerado "reembolso assistido" ou "reembolso sem desembolso": RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO. NEGÓCIO JURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO. NÃO HÁ DIREITO AO REEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES. EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES. ACÓRDÃO REFORMADO. RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular - não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde - que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. 2. Tendo o Tribunal de origem deliberado sobre os temas abordados nas razões do recurso especial, afasta-se a apontada negativa de prestação jurisdicional. 3. Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. 4. O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito. 5. Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia. Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso - operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito. 6. Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados. 7. Recurso especial provido. (REsp n. 1.959.929/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 30/11/2022 - grifei) Sob outra ótica, às operadoras de saúde simplesmente não se permite regular sinistros e realizar pagamentos sem lastro comprovatório que lhes corresponda. Para além da temeridade e massivo prejuízo aos demais co-beneficiários, também se sujeitam aos mecanismos de prevenção à lavagem de dinheiro (art. 9º, II, Lei nº 9.613/1998), cujo descumprimento pode ensejar até a cassação da autorização para funcionamento. Segundo a regulamentação setorial (Res. ANS nº 529/2022), as operadoras são obrigadas a adotar procedimentos e mecanismos eficazes para identificação do beneficiário final do pagamento (v.g. Know Your Client - KYC e Know Your Supplier/Partners - KYS), bem como comunicar as chamadas operações suspeitas (COS) à autoridade competente. Múltiplas, portanto, as razões de ordem pública para coibir a prática em testilha. Exemplificam situações que podem origina-las: "m) pagamento de sinistro ou evento sem documentação comprobatória da ocorrência do que lhe deu causa"; "n) avaliação ou pagamento de indenização ou reembolso em valor superior ao valor declarado na apólice ou contrato e vigente à época de ocorrência do sinistro ou evento"; "o) pagamento de indenização ou reembolso cujo fato gerador esteja desvinculado da cobertura do seguro ou contrato"; "r) preços de procedimentos diferindo em mais de cinquenta por cento a maior ou a menor da média dos últimos doze meses referentes ao preço dos mesmos procedimentos pago pela operadora de plano de assistência à saúde, sem que este aumento ou redução tenha ocorrido em função da atualização monetária ou aumento de custo"; (art. 5º, Res. ANS nº 529/2022). Outrossim, convém salientar que, segundo comunicado emitido pelo NUMOPEDE, "foi constatada movimentação atípica, com o possível uso predatório do Poder Judiciário, mediante o ajuizamento de ações de similar teor contra operadoras de saúde, para a concessão ou custeio de tratamentos de reabilitação multidisciplinar em casos de Transtorno do Espectro Autista - TEA ou outros distúrbios do neurodesenvolvimento, a partir de métodos ou técnicas específicas, em clínicas previamente designadas na inicial, com identidade entre advogados, médicos e clínicas que, efetivamente, prestarão os serviços." (CPA nº 2021/98674 - Comunicado CG nº 634/2022). Verificou-se um conjunto de características comuns a tais ações, se não em sua integralidade, pelo menos em sua maioria, a seguir indicadas: "(a) distribuição de relevante número de ações com identidade entre advogados, médicos e clínicas que prestarão os serviços, a partir de petições iniciais idênticas ou muito semelhantes entre si; (b) as petições iniciais são instruídas com relatórios médicos genéricos, subscritos pelos mesmos profissionais e/ou idênticos aos juntados em outras demandas ajuizadas sob o patrocínio do mesmo advogado; (c) os relatórios não justificam ou justificam apenas genericamente a necessidade das técnicas ou métodos indicados e não esclarecem se houve tentativa prévia de utilização de tratamento pelos métodos convencionais; (d) os relatórios indicam cargas horárias elevadas (20h, 30h, 40h semanais e, em alguns casos, até superior), por vezes incompatíveis com a jornada escolar, e não são acompanhados de Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução; (e) os postulantes indicam a ausência de clínicas aptas a realizar os tratamentos/terapias, insuficiência da qualificação técnica e/ou distância da residência do beneficiário, na aparente tentativa de direcionar custeio para aquela de sua escolha; (f) nos casos em que deferido em decisão liminar e/ou sentença o tratamento apenas na rede credenciada, o postulante não faz tentativa de contato ou marcação de sessões, passando a apresentar as mesmas alegações genéricas do item e; e (g) nos casos em que autorizado, em decisão liminar e/ou sentença, o tratamento sem qualquer tipo de limitação para ressarcimento ou reembolso, as clínicas apresentam valores muito acima daqueles praticados no mercado." (grifei) Ressalvado Superior Juízo, o v. acórdão de fls. 172/9 não condenou a parte ré ao pagamento de quantia líquida e certa (R$165.890,00). Ao contrário, frisou-se que "não houve deliberação a respeito do noticiado descumprimento da obrigação e do pedido de arbitramento de multa." (grifo original - fl. 175). In litteris: "No caso, não se olvida que, noticiado o descumprimento, as notas fiscais não acompanharam, nesse primeiro momento, a petição inicial do incidente; não é menos certo, contudo, que informou o exequente, na prefacial, que estariam com a executada, em razão de pedido na seara administrativa. Nesse contexto, impõe-se a reforma parcial da sentença, com determinação de prosseguimento da execução, limitada às notas fiscais emitidas em abril e maio de 2023 e referentes aos tratamentos realizados nos meses de março e abril de 2023 (fls. 72/79), devolvendo-se à parte executada prazo para se manifestar sobre os documentos juntados posteriormente, por ocasião da manifestação do exequente/impugnado." (fls. 176 - grifei). Ora, se, de fato, os valores bloqueados por força da medida sub-rogatória já foram objeto de pagamento em sede administrativa, quiçá em duplicidade, forçoso seria concluir pela carência superveniente da medida e, em consequência, prejuízo ao levantamento. Ante o exposto, para apreciação do pedido desse levantamento, mantenho a r. decisão de fl. 199, item 3, de sorte que a parte exequente deverá, por primeiro, ao pagamento à clínica Espaço Acolher e desfechos negativos dos reembolsos correlatos, se houver. Deverá, ainda, declarar, de maneira direta e objetiva, e comprovar se quaisquer dos reembolsos já regulados e pagos dizem com os honorários em discussão. Prazo: 10 dias. 5. Fls. 305 ess: Outrossim, melhor esclareça a parte exequente quem é Cláudia Crudo Braghini (razão social "Docway"?) mencionada nos extratos de utilização e natureza dos serviços prestados, à vida da aparente identidade. 6. No tocante à Clínica Brainskills (referenciada), que foi indicada pela executada (fl. 187), a quem incumbe, portanto, incumbe a comprovação de aptidão para fornecimento do tratamento prescrito pelo clínico-atendente e nos limites da condenação imposta. Sendo assim, retifico o erro material de fl. 351, item 2, para determinar à parte executada (Sul América) a comprovação da capacidade técnica da Clínica Brainskills. Prazo: 10 dias. 7. No tocante à Clínica TEABRACO, que foi referenciado excepcionalmente pela executada para atendimento do infante (fls. 351 e 352), por meio da qual tem sido prestados atualmente o tratamento multidisciplinar. Noticia a parte exequente novo descumprimento parcial referente aos serviços prestados nos meses de janeiro/2025 e março/2025. Em síntese, alega a parte exequente que o total de serviços para o mês de janeiro seria R$50.810,00, porém o repasse efetuado pela executada teria sido a menor ( R$47.685,19 - fls. 324 e 327). Alega-se, ainda, a pendência dos pagamentos relativos aos meses de fevereiro/2025 (R$ 60.160,00) e março/2025 (R$47.930,00), perfazendo débito de R$111.214,81 (fl. 325). Nesse particular, a concessão de medida sub-rogatória caracteriza-se por urgência concreta, uma vez que presumível o prejuízo à continuidade de tratamento contemporâneo. 8. Antes de deliberar sobre o novo pedido de bloqueio, manifeste-se a parte executada, de maneira pormenorizada, justificando, de maneira concreta, a negativa de pagamento ao prestador por si mesma referenciada (Clínica TEABRACO). À falta de fundamento concreto para negativa, deverá a parte ré incontinenti regularizar o fluxo de pagamentos devidos, comprovando-o nos autos. Prazo improrrogável: 10 dias 9. No silêncio, apresente a parte a exequente planilha atualizados dos valores devidos à referida clínica, ressalvando todo e qualquer pedido de reembolso administrativo relacionado aos mesmos serviços (art. 940, CC e arts. 5º e 6º, CPC). Após, tornem conclusos para apreciação do pedido de bloqueio. 10. Sem prejuízo e a fim de se garantir a continuidade do tratamento, servirá a presente decisão, assinada digitalmente e devidamente instruída, como ofício à Clínica TEABRACO para cientifica-la de que o pagamento pelos serviços devidamente prestados encontra-se garantido por título judicial e, se o caso, de todas as medidas indutivas, coercitivas, e sub-rogatórias que se mostrarem adequadas e proporcionais à sua efetivação. O protocolo incumbirá à parte exequente. 11. Abra-se vista ao Ministério Público. 12. Oportuno registrar que todos os documentos acostados os autos deverão ser apresentados em conformidade com as especificações técnicas da Resolução nº 551/11, do E. TJSP, na ordem, tamanho e orientação em que deverão aparecer no processo, e classificados de acordo com a listagem disponibilizada no sistema informatizado, sob pena de rejeição. Fica, ainda, vedada a juntada contínua de documentos distintos ou fracionada de documentos unos. Int. - ADV: DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB 403594/SP), RODRIGO MARTOS DE MORAIS (OAB 406619/SP), JULIO CESAR REIS MARQUES (OAB 232912/SP), JOÃO BATISTA ESPINACE FILHO (OAB 372007/SP)

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Resultados para o tribunal: TJSP

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