Como buscar processos judiciais?

Digite o nome da pessoa, número do processo, OAB do advogado ou qualquer termo relacionado ao processo judicial na barra de busca.

O que são intimações e editais?

Intimações são notificações oficiais sobre movimentações no processo. Editais são publicações oficiais sobre prazos, audiências e outras informações importantes.

Como monitorar um processo?

Faça login e assine o plano premium para monitorar até 5 processos e receber notificações automáticas sobre novas movimentações.

Como buscar processos judiciais?

Digite o nome da pessoa, número do processo, OAB do advogado ou qualquer termo relacionado ao processo judicial na barra de busca.

O que são intimações e editais?

Intimações são notificações oficiais sobre movimentações no processo. Editais são publicações oficiais sobre prazos, audiências e outras informações importantes.

Como monitorar um processo?

Faça login e assine o plano premium para monitorar até 5 processos e receber notificações automáticas sobre novas movimentações.

Como buscar processos judiciais?

Digite o nome da pessoa, número do processo, OAB do advogado ou qualquer termo relacionado ao processo judicial na barra de busca.

O que são intimações e editais?

Intimações são notificações oficiais sobre movimentações no processo. Editais são publicações oficiais sobre prazos, audiências e outras informações importantes.

Como monitorar um processo?

Faça login e assine o plano premium para monitorar até 5 processos e receber notificações automáticas sobre novas movimentações.

Como buscar processos judiciais?

Digite o nome da pessoa, número do processo, OAB do advogado ou qualquer termo relacionado ao processo judicial na barra de busca.

O que são intimações e editais?

Intimações são notificações oficiais sobre movimentações no processo. Editais são publicações oficiais sobre prazos, audiências e outras informações importantes.

Como monitorar um processo?

Faça login e assine o plano premium para monitorar até 5 processos e receber notificações automáticas sobre novas movimentações.

Como buscar processos judiciais?

Digite o nome da pessoa, número do processo, OAB do advogado ou qualquer termo relacionado ao processo judicial na barra de busca.

O que são intimações e editais?

Intimações são notificações oficiais sobre movimentações no processo. Editais são publicações oficiais sobre prazos, audiências e outras informações importantes.

Como monitorar um processo?

Faça login e assine o plano premium para monitorar até 5 processos e receber notificações automáticas sobre novas movimentações.

Como buscar processos judiciais?

Digite o nome da pessoa, número do processo, OAB do advogado ou qualquer termo relacionado ao processo judicial na barra de busca.

O que são intimações e editais?

Intimações são notificações oficiais sobre movimentações no processo. Editais são publicações oficiais sobre prazos, audiências e outras informações importantes.

Como monitorar um processo?

Faça login e assine o plano premium para monitorar até 5 processos e receber notificações automáticas sobre novas movimentações.

"1000785-09.2022.5.02.0384" - Resultados da Busca

Processo nº 0822264-44.2024.8.15.0001

ID: 330586349

Tribunal: TJPB Órgão: 4ª Vara Cível de Campina Grande Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0822264-44.2024.8.15.0001

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

RAQUEL DA SILVA

Polo Passivo:

Sentença

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0822264-44.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material] AUTOR: RAQUEL DA SILVA REU: UNIMED C. GRANDE COOPERA… Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0822264-44.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material] AUTOR: RAQUEL DA SILVA REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – CARÁTER ELETIVO – PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SEM INDICAÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO – PREVISÃO LEGAL – EXCLUSÃO TEMPORÁRIA DE COBERTURA CONTRATUAL VÁLIDA – RECUSA LEGÍTIMA – REJEIÇÃO DA PRETENSÃO AUTORAL – IMPROCEDÊNCIA. Vistos etc. Trata-se de Ação Cível Ordinária ajuizada por RAQUEL DA SILVA RAMOS, devidamente qualificada nos autos, através da defensoria pública, em face de UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica, igualmente qualificada, em que aduz a autora ser cliente do plano de saúde ofertado pela empresa demandada e, após quatro meses de contratação do plano, começou a sentir dores no abdômen e, ao ir para o hospital, verificou a necessidade de remoção de urgência da vesícula, porém, ao entrar em contato com a operadora, foi negada a cobertura por motivos de estar em prazo de carência para o procedimento médico solicitado. Afirma, então, que contratou o médico Dr. Leandro Torres Andrade da Nóbrega para realizar o procedimento médico, e, após a cirurgia, solicitou o reembolso, que também foi negado sob o argumento de que o médico não possuía vínculo com a UNIMED, embora conste como credenciado em lista fornecida pela parte demandada. Portanto, requer que seja condenada a demandada ao ressarcimento do dano material, no valor de R$ 7.630,00 (sete mil, seiscentos e trinta reais), acrescidos de juros e correção monetária, consoante petição inicial (Id 93628185). Acostou documentos. Deferido o pedido de justiça gratuita (Id 93766204). A parte promovida, UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação (Id 98319305), em que, preliminarmente, suscita a incompetência do Juizado Especial. No mérito, alega que agiu dentro dos parâmetros da legalidade e que não pode ser responsabilizada pela cirurgia da demandada, tendo em vista que a autora encontrava-se impedida de utilizar os serviços da embargada durante o prazo de carência. Sustenta que a autora não comprovou o direito ao ressarcimento pelo procedimento realizado e custeado. Requer, por fim, que seja julgado totalmente improcedente o pedido formulado pela demandante. Houve réplica à contestação (Id 98685982). Prolatada decisão saneadora (Id 108299433) que rejeitou a preliminar de incompetência. Intimadas as partes para manifestarem interesse na dilação probatória, pugnaram ambas pelo julgamento antecipado do mérito (Id 108523018 e 108869860). Voltaram os autos conclusos para julgamento. É O RELATÓRIO. DECIDO. 1 DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente, importa anotar que cabe ao feito o julgamento antecipado do mérito, porquanto as provas documentais constantes nos autos são suficientes à verificação dos fatos ora em apuração e o litígio consiste em matéria unicamente de direito, nos termos do art. 355, I, do CPC. 2 DA CARÊNCIA CONTRATUAL Consiste o objeto da ação em pedido de reembolso de despesas realizadas pela promovente para realização de procedimento cirúrgico cuja cobertura foi negada pela operadora de plano de saúde. Com relação aos fatos em apuração, extrai-se dos documentos e informações constantes nos autos que a autora aderiu ao plano de saúde ofertado pela empresa promovida em 01/03/2022 (Id 93628753) e que, no dia 23/03/2022, deu entrada na Clínica Santa Clara, apresentando sintomas de colecistite aguda, e foi solicitada avaliação de cirurgião geral pelo médico assistente, Tássio César S. A. Cunha (Id 93628749). Referidos procedimentos não foram custeados pela promovida, tendo em vista que a autora encontrava-se dentro do prazo de carência contratual. A demandante então contratou o médico, Dr. Leandro Tôrres Andrade da Nóbrega, que procedeu a cirurgia mediante o pagamento do valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) (Id 93628749 – pág. 13). Em momento posterior, 26/04/2022, a autora requereu o reembolso das despesas (Id 93628196 – pág. 1), que veio a ser reiterado em 08/09/2022 (Id 93628749 – pág. 8). A ocorrência dos fatos narrados restou incontroversa, porquanto não impugnados pela parte promovida. Assim, o objeto do litígio concerne apenas quanto ao direito de reembolso intentado pela promovente. Considerando as datas dos fatos narrados, resta indubitável que a autora encontrava-se no prazo de carência contratual, porquanto sua adesão ao plano de saúde ocorreu no dia 01/03/2022, e o procedimento médico realizado, ora em apuração, ocorreu em 23/03/2022, portanto, apenas vinte e dois dias após a celebração do contrato. Durante o prazo de carência, a cobertura contratual é parcial, por um certo período, e sua previsão não encontra óbice legal, mas, em verdade, é prevista em art. 12, V, da Lei n. 9.656/1998, que possibilita a fixação de prazos de carência nas seguintes condições: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O contrato celebrado entre as partes prevê o prazo de carência em termos idênticos àqueles previstos na lei, consoante cláusula 6ª do instrumento contratual (Id 98319318 – págs. 30-31). Pertine anotar que o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 conceitua as circunstâncias excepcionais de emergência e urgência, que possibilitam prazo inferior de carência de apenas 24 horas: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Evidente, todavia, que apenas quando sinalizada a situação de emergência ou urgência pelo médico assistente que poderia ser exigido da operadora do plano de saúde o reconhecimento da situação excepcional. Analisando detidamente toda a documentação emitida pelo médico assistente e pelo nosocômio que atendeu a autora, todavia, não se verifica qualquer sinalização de urgência ou emergência da situação da promovente no momento do atendimento hospitalar. Consistem tais documentos em laudo médico e solicitação de avaliação de cirurgia geral (Id 93628749 – pág. 1) Guia de Serviço Profissional (Id 93628749 – pág. 6), notas fiscais emitidas (Id 93628749 – págs. 2 e 7), declaração de internação (Id 93628749 – pág. 9), demonstrativo de despesa (Id 93628749 – pág. 14), folha de controle (Id 93628749 – pág. 15), prescrição médica (Id 93628749 – págs. 16-18), guia de anestesia e formulário de material e medicamento utilizado na sala de cirurgia (Id 93628749 – págs. 19-21). Não consta em quaisquer dos documentos indicados qualquer indicação de urgência ou emergência. Apenas em formulário de reembolso (Id 93628196 – págs. 1 e 8), preenchidos pela promovente, consta a marcação de urgência e emergência do procedimento. Tais documentos, todavia, não são validados pelo médico assistente. Na própria solicitação do médico acostada no Id 93628749, p. 12, referente aos exames pré-operatórios, consta tratar-se de solicitação 'Eletiva', e não de urgência. Assim, o que se extrai dos autos é que o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente era eletivo e, portanto, submetido ao prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, razão porque deve ser respeitada a carência contratual e, consequentemente, não faz jus a autora à cobertura da cirurgia realizada e, no mesmo sentido, também não poderia exigir o reembolso dos valores desembolsados para a realização do procedimento. Neste mesmo sentido: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA . CARÊNCIA CONTRATUAL VÁLIDA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. SENTENÇA MANTIDA . 1. Caso em Exame Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos Morais proposta em face da Unimed Fortaleza S/A. O autor, portador de obesidade e algumas comorbidades associadas, requereu a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pela operadora de saúde sob a justificativa de doença preexistente e necessidade de cumprimento do período de carência. 2 . Questão em Discussão A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde, que invocou a cláusula de carência contratual e a ausência de caráter emergencial ou urgente da cirurgia requerida. 3. Razões de Decidir A cláusula de carência contratual foi considerada válida, pois o autor declarou a sua condição de obesidade no ato da contratação do plano de saúde, ficando ciente dos prazos de carência. Além disso, a documentação médica apresentada não indicou urgência ou emergência da cirurgia bariátrica, elementos essenciais para a flexibilização do prazo de carência, conforme a Lei nº 9 .656/98 e jurisprudência consolidada. Assim, prevaleceu o entendimento de que o cumprimento do período de carência deve ser respeitado. 4. Dispositivo e Tese Nega-se provimento ao recurso da parte autora, mantendo-se a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial . O período de carência contratual deve ser observado em casos de cirurgia eletiva, como a bariátrica, na ausência de prova de urgência ou emergência. Dispositivos Relevantes Citados Art. 11 e 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 . Art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Art . 85, § 11º, do Código de Processo Civil. Jurisprudência Relevante Citada STJ, Súmula 597. TJPR, 9ª Câmara Cível, 0079720-89.2019 .8.16.0014, Rel. Des . Roberto Portugal Bacellar, j. 24/03/2022. TJCE, 4ª Câmara Direito Privado, 0624924-47.2024 .8.06.0000, Rel. Des . André Luiz de Souza Costa, j. 20/08/2024. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso de Apelação interposto para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da inserção no sistema . Desembargador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02614086020238060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2024) Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de Saúde. Cirurgia do trato urinário (cálculo renal), indicada por profissional médico, para tratamento de ureterolitotripsia/hidronefrose. Negativa de cobertura sob o fundamento de vigência de prazo de carência e ausência de urgência (pág . 485). Recusa justificada no caso em análise. Autor que não comprovou a alegada urgência (pág. 137), além de estar ciente do prazo de carência para cirurgias eletivas (cláusula 11 – pág . 460). Laudo pericial conclusivo a respeito. Sentença de improcedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 15% sobre o valor da causa (art . 85, § 11, do CPC), observada a gratuidade processual concedida ao Autor. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1000785-39.2022 .8.26.0562 Santos, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 17/05/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/05/2023) Desse modo, havendo expressa cláusula contratual de prazo de carência, e que deve ser respeitado, resta evidente que a negativa da operadora de plano de saúde foi justificada, pois em consonância com os termos pactuados pelas partes e legislação aplicável ao caso, razão porque é cogente o desacolhimento da pretensão autoral em sua totalidade. 3 DISPOSITIVO Ante tudo que fora exposto, considerando ainda os dispositivos legais expostos e princípios de direito aplicáveis ao caso em epígrafe, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autorais e, consequentemente extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Considerando a sucumbência da parte promovente, condeno-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que de logo arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais), nos termos do art. 85, § 8.º, do CPC. Fica, todavia, suspensa a exigibilidade de tais cobranças face a gratuidade judiciária deferida, na forma do art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o decurso do prazo recursal, certifique-se a escrivania o trânsito em julgado e, e não havendo novos requerimentos, arquivem-se os presentes autos. Cumpra-se. Campina Grande/PB, data e assinatura eletrônicas. Audrey Kramy Araruna Gonçalves Juíza de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0822264-44.2024.8.15.0001

ID: 330586350

Tribunal: TJPB Órgão: 4ª Vara Cível de Campina Grande Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0822264-44.2024.8.15.0001

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Sentença

Advogados:

CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0822264-44.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material] AUTOR: RAQUEL DA SILVA REU: UNIMED C. GRANDE COOPERA… Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0822264-44.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material] AUTOR: RAQUEL DA SILVA REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – CARÁTER ELETIVO – PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SEM INDICAÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO – PREVISÃO LEGAL – EXCLUSÃO TEMPORÁRIA DE COBERTURA CONTRATUAL VÁLIDA – RECUSA LEGÍTIMA – REJEIÇÃO DA PRETENSÃO AUTORAL – IMPROCEDÊNCIA. Vistos etc. Trata-se de Ação Cível Ordinária ajuizada por RAQUEL DA SILVA RAMOS, devidamente qualificada nos autos, através da defensoria pública, em face de UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica, igualmente qualificada, em que aduz a autora ser cliente do plano de saúde ofertado pela empresa demandada e, após quatro meses de contratação do plano, começou a sentir dores no abdômen e, ao ir para o hospital, verificou a necessidade de remoção de urgência da vesícula, porém, ao entrar em contato com a operadora, foi negada a cobertura por motivos de estar em prazo de carência para o procedimento médico solicitado. Afirma, então, que contratou o médico Dr. Leandro Torres Andrade da Nóbrega para realizar o procedimento médico, e, após a cirurgia, solicitou o reembolso, que também foi negado sob o argumento de que o médico não possuía vínculo com a UNIMED, embora conste como credenciado em lista fornecida pela parte demandada. Portanto, requer que seja condenada a demandada ao ressarcimento do dano material, no valor de R$ 7.630,00 (sete mil, seiscentos e trinta reais), acrescidos de juros e correção monetária, consoante petição inicial (Id 93628185). Acostou documentos. Deferido o pedido de justiça gratuita (Id 93766204). A parte promovida, UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação (Id 98319305), em que, preliminarmente, suscita a incompetência do Juizado Especial. No mérito, alega que agiu dentro dos parâmetros da legalidade e que não pode ser responsabilizada pela cirurgia da demandada, tendo em vista que a autora encontrava-se impedida de utilizar os serviços da embargada durante o prazo de carência. Sustenta que a autora não comprovou o direito ao ressarcimento pelo procedimento realizado e custeado. Requer, por fim, que seja julgado totalmente improcedente o pedido formulado pela demandante. Houve réplica à contestação (Id 98685982). Prolatada decisão saneadora (Id 108299433) que rejeitou a preliminar de incompetência. Intimadas as partes para manifestarem interesse na dilação probatória, pugnaram ambas pelo julgamento antecipado do mérito (Id 108523018 e 108869860). Voltaram os autos conclusos para julgamento. É O RELATÓRIO. DECIDO. 1 DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente, importa anotar que cabe ao feito o julgamento antecipado do mérito, porquanto as provas documentais constantes nos autos são suficientes à verificação dos fatos ora em apuração e o litígio consiste em matéria unicamente de direito, nos termos do art. 355, I, do CPC. 2 DA CARÊNCIA CONTRATUAL Consiste o objeto da ação em pedido de reembolso de despesas realizadas pela promovente para realização de procedimento cirúrgico cuja cobertura foi negada pela operadora de plano de saúde. Com relação aos fatos em apuração, extrai-se dos documentos e informações constantes nos autos que a autora aderiu ao plano de saúde ofertado pela empresa promovida em 01/03/2022 (Id 93628753) e que, no dia 23/03/2022, deu entrada na Clínica Santa Clara, apresentando sintomas de colecistite aguda, e foi solicitada avaliação de cirurgião geral pelo médico assistente, Tássio César S. A. Cunha (Id 93628749). Referidos procedimentos não foram custeados pela promovida, tendo em vista que a autora encontrava-se dentro do prazo de carência contratual. A demandante então contratou o médico, Dr. Leandro Tôrres Andrade da Nóbrega, que procedeu a cirurgia mediante o pagamento do valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) (Id 93628749 – pág. 13). Em momento posterior, 26/04/2022, a autora requereu o reembolso das despesas (Id 93628196 – pág. 1), que veio a ser reiterado em 08/09/2022 (Id 93628749 – pág. 8). A ocorrência dos fatos narrados restou incontroversa, porquanto não impugnados pela parte promovida. Assim, o objeto do litígio concerne apenas quanto ao direito de reembolso intentado pela promovente. Considerando as datas dos fatos narrados, resta indubitável que a autora encontrava-se no prazo de carência contratual, porquanto sua adesão ao plano de saúde ocorreu no dia 01/03/2022, e o procedimento médico realizado, ora em apuração, ocorreu em 23/03/2022, portanto, apenas vinte e dois dias após a celebração do contrato. Durante o prazo de carência, a cobertura contratual é parcial, por um certo período, e sua previsão não encontra óbice legal, mas, em verdade, é prevista em art. 12, V, da Lei n. 9.656/1998, que possibilita a fixação de prazos de carência nas seguintes condições: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O contrato celebrado entre as partes prevê o prazo de carência em termos idênticos àqueles previstos na lei, consoante cláusula 6ª do instrumento contratual (Id 98319318 – págs. 30-31). Pertine anotar que o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 conceitua as circunstâncias excepcionais de emergência e urgência, que possibilitam prazo inferior de carência de apenas 24 horas: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Evidente, todavia, que apenas quando sinalizada a situação de emergência ou urgência pelo médico assistente que poderia ser exigido da operadora do plano de saúde o reconhecimento da situação excepcional. Analisando detidamente toda a documentação emitida pelo médico assistente e pelo nosocômio que atendeu a autora, todavia, não se verifica qualquer sinalização de urgência ou emergência da situação da promovente no momento do atendimento hospitalar. Consistem tais documentos em laudo médico e solicitação de avaliação de cirurgia geral (Id 93628749 – pág. 1) Guia de Serviço Profissional (Id 93628749 – pág. 6), notas fiscais emitidas (Id 93628749 – págs. 2 e 7), declaração de internação (Id 93628749 – pág. 9), demonstrativo de despesa (Id 93628749 – pág. 14), folha de controle (Id 93628749 – pág. 15), prescrição médica (Id 93628749 – págs. 16-18), guia de anestesia e formulário de material e medicamento utilizado na sala de cirurgia (Id 93628749 – págs. 19-21). Não consta em quaisquer dos documentos indicados qualquer indicação de urgência ou emergência. Apenas em formulário de reembolso (Id 93628196 – págs. 1 e 8), preenchidos pela promovente, consta a marcação de urgência e emergência do procedimento. Tais documentos, todavia, não são validados pelo médico assistente. Na própria solicitação do médico acostada no Id 93628749, p. 12, referente aos exames pré-operatórios, consta tratar-se de solicitação 'Eletiva', e não de urgência. Assim, o que se extrai dos autos é que o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente era eletivo e, portanto, submetido ao prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, razão porque deve ser respeitada a carência contratual e, consequentemente, não faz jus a autora à cobertura da cirurgia realizada e, no mesmo sentido, também não poderia exigir o reembolso dos valores desembolsados para a realização do procedimento. Neste mesmo sentido: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA . CARÊNCIA CONTRATUAL VÁLIDA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. SENTENÇA MANTIDA . 1. Caso em Exame Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos Morais proposta em face da Unimed Fortaleza S/A. O autor, portador de obesidade e algumas comorbidades associadas, requereu a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pela operadora de saúde sob a justificativa de doença preexistente e necessidade de cumprimento do período de carência. 2 . Questão em Discussão A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde, que invocou a cláusula de carência contratual e a ausência de caráter emergencial ou urgente da cirurgia requerida. 3. Razões de Decidir A cláusula de carência contratual foi considerada válida, pois o autor declarou a sua condição de obesidade no ato da contratação do plano de saúde, ficando ciente dos prazos de carência. Além disso, a documentação médica apresentada não indicou urgência ou emergência da cirurgia bariátrica, elementos essenciais para a flexibilização do prazo de carência, conforme a Lei nº 9 .656/98 e jurisprudência consolidada. Assim, prevaleceu o entendimento de que o cumprimento do período de carência deve ser respeitado. 4. Dispositivo e Tese Nega-se provimento ao recurso da parte autora, mantendo-se a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial . O período de carência contratual deve ser observado em casos de cirurgia eletiva, como a bariátrica, na ausência de prova de urgência ou emergência. Dispositivos Relevantes Citados Art. 11 e 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 . Art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Art . 85, § 11º, do Código de Processo Civil. Jurisprudência Relevante Citada STJ, Súmula 597. TJPR, 9ª Câmara Cível, 0079720-89.2019 .8.16.0014, Rel. Des . Roberto Portugal Bacellar, j. 24/03/2022. TJCE, 4ª Câmara Direito Privado, 0624924-47.2024 .8.06.0000, Rel. Des . André Luiz de Souza Costa, j. 20/08/2024. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso de Apelação interposto para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da inserção no sistema . Desembargador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02614086020238060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2024) Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de Saúde. Cirurgia do trato urinário (cálculo renal), indicada por profissional médico, para tratamento de ureterolitotripsia/hidronefrose. Negativa de cobertura sob o fundamento de vigência de prazo de carência e ausência de urgência (pág . 485). Recusa justificada no caso em análise. Autor que não comprovou a alegada urgência (pág. 137), além de estar ciente do prazo de carência para cirurgias eletivas (cláusula 11 – pág . 460). Laudo pericial conclusivo a respeito. Sentença de improcedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 15% sobre o valor da causa (art . 85, § 11, do CPC), observada a gratuidade processual concedida ao Autor. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1000785-39.2022 .8.26.0562 Santos, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 17/05/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/05/2023) Desse modo, havendo expressa cláusula contratual de prazo de carência, e que deve ser respeitado, resta evidente que a negativa da operadora de plano de saúde foi justificada, pois em consonância com os termos pactuados pelas partes e legislação aplicável ao caso, razão porque é cogente o desacolhimento da pretensão autoral em sua totalidade. 3 DISPOSITIVO Ante tudo que fora exposto, considerando ainda os dispositivos legais expostos e princípios de direito aplicáveis ao caso em epígrafe, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autorais e, consequentemente extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Considerando a sucumbência da parte promovente, condeno-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que de logo arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais), nos termos do art. 85, § 8.º, do CPC. Fica, todavia, suspensa a exigibilidade de tais cobranças face a gratuidade judiciária deferida, na forma do art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o decurso do prazo recursal, certifique-se a escrivania o trânsito em julgado e, e não havendo novos requerimentos, arquivem-se os presentes autos. Cumpra-se. Campina Grande/PB, data e assinatura eletrônicas. Audrey Kramy Araruna Gonçalves Juíza de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou o que procurava? Faça login para ver mais resultados e detalhes completos.

Fazer Login para Ver Mais

Processo nº 0822264-44.2024.8.15.0001

ID: 330909670

Tribunal: TJPB Órgão: 4ª Vara Cível de Campina Grande Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0822264-44.2024.8.15.0001

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

RAQUEL DA SILVA

Polo Passivo:

Sentença

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0822264-44.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material] AUTOR: RAQUEL DA SILVA REU: UNIMED C. GRANDE COOPERA… Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0822264-44.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material] AUTOR: RAQUEL DA SILVA REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – CARÁTER ELETIVO – PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SEM INDICAÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO – PREVISÃO LEGAL – EXCLUSÃO TEMPORÁRIA DE COBERTURA CONTRATUAL VÁLIDA – RECUSA LEGÍTIMA – REJEIÇÃO DA PRETENSÃO AUTORAL – IMPROCEDÊNCIA. Vistos etc. Trata-se de Ação Cível Ordinária ajuizada por RAQUEL DA SILVA RAMOS, devidamente qualificada nos autos, através da defensoria pública, em face de UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica, igualmente qualificada, em que aduz a autora ser cliente do plano de saúde ofertado pela empresa demandada e, após quatro meses de contratação do plano, começou a sentir dores no abdômen e, ao ir para o hospital, verificou a necessidade de remoção de urgência da vesícula, porém, ao entrar em contato com a operadora, foi negada a cobertura por motivos de estar em prazo de carência para o procedimento médico solicitado. Afirma, então, que contratou o médico Dr. Leandro Torres Andrade da Nóbrega para realizar o procedimento médico, e, após a cirurgia, solicitou o reembolso, que também foi negado sob o argumento de que o médico não possuía vínculo com a UNIMED, embora conste como credenciado em lista fornecida pela parte demandada. Portanto, requer que seja condenada a demandada ao ressarcimento do dano material, no valor de R$ 7.630,00 (sete mil, seiscentos e trinta reais), acrescidos de juros e correção monetária, consoante petição inicial (Id 93628185). Acostou documentos. Deferido o pedido de justiça gratuita (Id 93766204). A parte promovida, UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação (Id 98319305), em que, preliminarmente, suscita a incompetência do Juizado Especial. No mérito, alega que agiu dentro dos parâmetros da legalidade e que não pode ser responsabilizada pela cirurgia da demandada, tendo em vista que a autora encontrava-se impedida de utilizar os serviços da embargada durante o prazo de carência. Sustenta que a autora não comprovou o direito ao ressarcimento pelo procedimento realizado e custeado. Requer, por fim, que seja julgado totalmente improcedente o pedido formulado pela demandante. Houve réplica à contestação (Id 98685982). Prolatada decisão saneadora (Id 108299433) que rejeitou a preliminar de incompetência. Intimadas as partes para manifestarem interesse na dilação probatória, pugnaram ambas pelo julgamento antecipado do mérito (Id 108523018 e 108869860). Voltaram os autos conclusos para julgamento. É O RELATÓRIO. DECIDO. 1 DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente, importa anotar que cabe ao feito o julgamento antecipado do mérito, porquanto as provas documentais constantes nos autos são suficientes à verificação dos fatos ora em apuração e o litígio consiste em matéria unicamente de direito, nos termos do art. 355, I, do CPC. 2 DA CARÊNCIA CONTRATUAL Consiste o objeto da ação em pedido de reembolso de despesas realizadas pela promovente para realização de procedimento cirúrgico cuja cobertura foi negada pela operadora de plano de saúde. Com relação aos fatos em apuração, extrai-se dos documentos e informações constantes nos autos que a autora aderiu ao plano de saúde ofertado pela empresa promovida em 01/03/2022 (Id 93628753) e que, no dia 23/03/2022, deu entrada na Clínica Santa Clara, apresentando sintomas de colecistite aguda, e foi solicitada avaliação de cirurgião geral pelo médico assistente, Tássio César S. A. Cunha (Id 93628749). Referidos procedimentos não foram custeados pela promovida, tendo em vista que a autora encontrava-se dentro do prazo de carência contratual. A demandante então contratou o médico, Dr. Leandro Tôrres Andrade da Nóbrega, que procedeu a cirurgia mediante o pagamento do valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) (Id 93628749 – pág. 13). Em momento posterior, 26/04/2022, a autora requereu o reembolso das despesas (Id 93628196 – pág. 1), que veio a ser reiterado em 08/09/2022 (Id 93628749 – pág. 8). A ocorrência dos fatos narrados restou incontroversa, porquanto não impugnados pela parte promovida. Assim, o objeto do litígio concerne apenas quanto ao direito de reembolso intentado pela promovente. Considerando as datas dos fatos narrados, resta indubitável que a autora encontrava-se no prazo de carência contratual, porquanto sua adesão ao plano de saúde ocorreu no dia 01/03/2022, e o procedimento médico realizado, ora em apuração, ocorreu em 23/03/2022, portanto, apenas vinte e dois dias após a celebração do contrato. Durante o prazo de carência, a cobertura contratual é parcial, por um certo período, e sua previsão não encontra óbice legal, mas, em verdade, é prevista em art. 12, V, da Lei n. 9.656/1998, que possibilita a fixação de prazos de carência nas seguintes condições: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O contrato celebrado entre as partes prevê o prazo de carência em termos idênticos àqueles previstos na lei, consoante cláusula 6ª do instrumento contratual (Id 98319318 – págs. 30-31). Pertine anotar que o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 conceitua as circunstâncias excepcionais de emergência e urgência, que possibilitam prazo inferior de carência de apenas 24 horas: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Evidente, todavia, que apenas quando sinalizada a situação de emergência ou urgência pelo médico assistente que poderia ser exigido da operadora do plano de saúde o reconhecimento da situação excepcional. Analisando detidamente toda a documentação emitida pelo médico assistente e pelo nosocômio que atendeu a autora, todavia, não se verifica qualquer sinalização de urgência ou emergência da situação da promovente no momento do atendimento hospitalar. Consistem tais documentos em laudo médico e solicitação de avaliação de cirurgia geral (Id 93628749 – pág. 1) Guia de Serviço Profissional (Id 93628749 – pág. 6), notas fiscais emitidas (Id 93628749 – págs. 2 e 7), declaração de internação (Id 93628749 – pág. 9), demonstrativo de despesa (Id 93628749 – pág. 14), folha de controle (Id 93628749 – pág. 15), prescrição médica (Id 93628749 – págs. 16-18), guia de anestesia e formulário de material e medicamento utilizado na sala de cirurgia (Id 93628749 – págs. 19-21). Não consta em quaisquer dos documentos indicados qualquer indicação de urgência ou emergência. Apenas em formulário de reembolso (Id 93628196 – págs. 1 e 8), preenchidos pela promovente, consta a marcação de urgência e emergência do procedimento. Tais documentos, todavia, não são validados pelo médico assistente. Na própria solicitação do médico acostada no Id 93628749, p. 12, referente aos exames pré-operatórios, consta tratar-se de solicitação 'Eletiva', e não de urgência. Assim, o que se extrai dos autos é que o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente era eletivo e, portanto, submetido ao prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, razão porque deve ser respeitada a carência contratual e, consequentemente, não faz jus a autora à cobertura da cirurgia realizada e, no mesmo sentido, também não poderia exigir o reembolso dos valores desembolsados para a realização do procedimento. Neste mesmo sentido: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA . CARÊNCIA CONTRATUAL VÁLIDA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. SENTENÇA MANTIDA . 1. Caso em Exame Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos Morais proposta em face da Unimed Fortaleza S/A. O autor, portador de obesidade e algumas comorbidades associadas, requereu a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pela operadora de saúde sob a justificativa de doença preexistente e necessidade de cumprimento do período de carência. 2 . Questão em Discussão A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde, que invocou a cláusula de carência contratual e a ausência de caráter emergencial ou urgente da cirurgia requerida. 3. Razões de Decidir A cláusula de carência contratual foi considerada válida, pois o autor declarou a sua condição de obesidade no ato da contratação do plano de saúde, ficando ciente dos prazos de carência. Além disso, a documentação médica apresentada não indicou urgência ou emergência da cirurgia bariátrica, elementos essenciais para a flexibilização do prazo de carência, conforme a Lei nº 9 .656/98 e jurisprudência consolidada. Assim, prevaleceu o entendimento de que o cumprimento do período de carência deve ser respeitado. 4. Dispositivo e Tese Nega-se provimento ao recurso da parte autora, mantendo-se a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial . O período de carência contratual deve ser observado em casos de cirurgia eletiva, como a bariátrica, na ausência de prova de urgência ou emergência. Dispositivos Relevantes Citados Art. 11 e 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 . Art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Art . 85, § 11º, do Código de Processo Civil. Jurisprudência Relevante Citada STJ, Súmula 597. TJPR, 9ª Câmara Cível, 0079720-89.2019 .8.16.0014, Rel. Des . Roberto Portugal Bacellar, j. 24/03/2022. TJCE, 4ª Câmara Direito Privado, 0624924-47.2024 .8.06.0000, Rel. Des . André Luiz de Souza Costa, j. 20/08/2024. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso de Apelação interposto para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da inserção no sistema . Desembargador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02614086020238060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2024) Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de Saúde. Cirurgia do trato urinário (cálculo renal), indicada por profissional médico, para tratamento de ureterolitotripsia/hidronefrose. Negativa de cobertura sob o fundamento de vigência de prazo de carência e ausência de urgência (pág . 485). Recusa justificada no caso em análise. Autor que não comprovou a alegada urgência (pág. 137), além de estar ciente do prazo de carência para cirurgias eletivas (cláusula 11 – pág . 460). Laudo pericial conclusivo a respeito. Sentença de improcedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 15% sobre o valor da causa (art . 85, § 11, do CPC), observada a gratuidade processual concedida ao Autor. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1000785-39.2022 .8.26.0562 Santos, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 17/05/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/05/2023) Desse modo, havendo expressa cláusula contratual de prazo de carência, e que deve ser respeitado, resta evidente que a negativa da operadora de plano de saúde foi justificada, pois em consonância com os termos pactuados pelas partes e legislação aplicável ao caso, razão porque é cogente o desacolhimento da pretensão autoral em sua totalidade. 3 DISPOSITIVO Ante tudo que fora exposto, considerando ainda os dispositivos legais expostos e princípios de direito aplicáveis ao caso em epígrafe, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autorais e, consequentemente extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Considerando a sucumbência da parte promovente, condeno-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que de logo arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais), nos termos do art. 85, § 8.º, do CPC. Fica, todavia, suspensa a exigibilidade de tais cobranças face a gratuidade judiciária deferida, na forma do art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o decurso do prazo recursal, certifique-se a escrivania o trânsito em julgado e, e não havendo novos requerimentos, arquivem-se os presentes autos. Cumpra-se. Campina Grande/PB, data e assinatura eletrônicas. Audrey Kramy Araruna Gonçalves Juíza de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0822264-44.2024.8.15.0001

ID: 330909674

Tribunal: TJPB Órgão: 4ª Vara Cível de Campina Grande Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0822264-44.2024.8.15.0001

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Sentença

Advogados:

CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0822264-44.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material] AUTOR: RAQUEL DA SILVA REU: UNIMED C. GRANDE COOPERA… Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0822264-44.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material] AUTOR: RAQUEL DA SILVA REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – CARÁTER ELETIVO – PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SEM INDICAÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO – PREVISÃO LEGAL – EXCLUSÃO TEMPORÁRIA DE COBERTURA CONTRATUAL VÁLIDA – RECUSA LEGÍTIMA – REJEIÇÃO DA PRETENSÃO AUTORAL – IMPROCEDÊNCIA. Vistos etc. Trata-se de Ação Cível Ordinária ajuizada por RAQUEL DA SILVA RAMOS, devidamente qualificada nos autos, através da defensoria pública, em face de UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica, igualmente qualificada, em que aduz a autora ser cliente do plano de saúde ofertado pela empresa demandada e, após quatro meses de contratação do plano, começou a sentir dores no abdômen e, ao ir para o hospital, verificou a necessidade de remoção de urgência da vesícula, porém, ao entrar em contato com a operadora, foi negada a cobertura por motivos de estar em prazo de carência para o procedimento médico solicitado. Afirma, então, que contratou o médico Dr. Leandro Torres Andrade da Nóbrega para realizar o procedimento médico, e, após a cirurgia, solicitou o reembolso, que também foi negado sob o argumento de que o médico não possuía vínculo com a UNIMED, embora conste como credenciado em lista fornecida pela parte demandada. Portanto, requer que seja condenada a demandada ao ressarcimento do dano material, no valor de R$ 7.630,00 (sete mil, seiscentos e trinta reais), acrescidos de juros e correção monetária, consoante petição inicial (Id 93628185). Acostou documentos. Deferido o pedido de justiça gratuita (Id 93766204). A parte promovida, UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação (Id 98319305), em que, preliminarmente, suscita a incompetência do Juizado Especial. No mérito, alega que agiu dentro dos parâmetros da legalidade e que não pode ser responsabilizada pela cirurgia da demandada, tendo em vista que a autora encontrava-se impedida de utilizar os serviços da embargada durante o prazo de carência. Sustenta que a autora não comprovou o direito ao ressarcimento pelo procedimento realizado e custeado. Requer, por fim, que seja julgado totalmente improcedente o pedido formulado pela demandante. Houve réplica à contestação (Id 98685982). Prolatada decisão saneadora (Id 108299433) que rejeitou a preliminar de incompetência. Intimadas as partes para manifestarem interesse na dilação probatória, pugnaram ambas pelo julgamento antecipado do mérito (Id 108523018 e 108869860). Voltaram os autos conclusos para julgamento. É O RELATÓRIO. DECIDO. 1 DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente, importa anotar que cabe ao feito o julgamento antecipado do mérito, porquanto as provas documentais constantes nos autos são suficientes à verificação dos fatos ora em apuração e o litígio consiste em matéria unicamente de direito, nos termos do art. 355, I, do CPC. 2 DA CARÊNCIA CONTRATUAL Consiste o objeto da ação em pedido de reembolso de despesas realizadas pela promovente para realização de procedimento cirúrgico cuja cobertura foi negada pela operadora de plano de saúde. Com relação aos fatos em apuração, extrai-se dos documentos e informações constantes nos autos que a autora aderiu ao plano de saúde ofertado pela empresa promovida em 01/03/2022 (Id 93628753) e que, no dia 23/03/2022, deu entrada na Clínica Santa Clara, apresentando sintomas de colecistite aguda, e foi solicitada avaliação de cirurgião geral pelo médico assistente, Tássio César S. A. Cunha (Id 93628749). Referidos procedimentos não foram custeados pela promovida, tendo em vista que a autora encontrava-se dentro do prazo de carência contratual. A demandante então contratou o médico, Dr. Leandro Tôrres Andrade da Nóbrega, que procedeu a cirurgia mediante o pagamento do valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) (Id 93628749 – pág. 13). Em momento posterior, 26/04/2022, a autora requereu o reembolso das despesas (Id 93628196 – pág. 1), que veio a ser reiterado em 08/09/2022 (Id 93628749 – pág. 8). A ocorrência dos fatos narrados restou incontroversa, porquanto não impugnados pela parte promovida. Assim, o objeto do litígio concerne apenas quanto ao direito de reembolso intentado pela promovente. Considerando as datas dos fatos narrados, resta indubitável que a autora encontrava-se no prazo de carência contratual, porquanto sua adesão ao plano de saúde ocorreu no dia 01/03/2022, e o procedimento médico realizado, ora em apuração, ocorreu em 23/03/2022, portanto, apenas vinte e dois dias após a celebração do contrato. Durante o prazo de carência, a cobertura contratual é parcial, por um certo período, e sua previsão não encontra óbice legal, mas, em verdade, é prevista em art. 12, V, da Lei n. 9.656/1998, que possibilita a fixação de prazos de carência nas seguintes condições: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O contrato celebrado entre as partes prevê o prazo de carência em termos idênticos àqueles previstos na lei, consoante cláusula 6ª do instrumento contratual (Id 98319318 – págs. 30-31). Pertine anotar que o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 conceitua as circunstâncias excepcionais de emergência e urgência, que possibilitam prazo inferior de carência de apenas 24 horas: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Evidente, todavia, que apenas quando sinalizada a situação de emergência ou urgência pelo médico assistente que poderia ser exigido da operadora do plano de saúde o reconhecimento da situação excepcional. Analisando detidamente toda a documentação emitida pelo médico assistente e pelo nosocômio que atendeu a autora, todavia, não se verifica qualquer sinalização de urgência ou emergência da situação da promovente no momento do atendimento hospitalar. Consistem tais documentos em laudo médico e solicitação de avaliação de cirurgia geral (Id 93628749 – pág. 1) Guia de Serviço Profissional (Id 93628749 – pág. 6), notas fiscais emitidas (Id 93628749 – págs. 2 e 7), declaração de internação (Id 93628749 – pág. 9), demonstrativo de despesa (Id 93628749 – pág. 14), folha de controle (Id 93628749 – pág. 15), prescrição médica (Id 93628749 – págs. 16-18), guia de anestesia e formulário de material e medicamento utilizado na sala de cirurgia (Id 93628749 – págs. 19-21). Não consta em quaisquer dos documentos indicados qualquer indicação de urgência ou emergência. Apenas em formulário de reembolso (Id 93628196 – págs. 1 e 8), preenchidos pela promovente, consta a marcação de urgência e emergência do procedimento. Tais documentos, todavia, não são validados pelo médico assistente. Na própria solicitação do médico acostada no Id 93628749, p. 12, referente aos exames pré-operatórios, consta tratar-se de solicitação 'Eletiva', e não de urgência. Assim, o que se extrai dos autos é que o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente era eletivo e, portanto, submetido ao prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, razão porque deve ser respeitada a carência contratual e, consequentemente, não faz jus a autora à cobertura da cirurgia realizada e, no mesmo sentido, também não poderia exigir o reembolso dos valores desembolsados para a realização do procedimento. Neste mesmo sentido: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA . CARÊNCIA CONTRATUAL VÁLIDA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. SENTENÇA MANTIDA . 1. Caso em Exame Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos Morais proposta em face da Unimed Fortaleza S/A. O autor, portador de obesidade e algumas comorbidades associadas, requereu a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pela operadora de saúde sob a justificativa de doença preexistente e necessidade de cumprimento do período de carência. 2 . Questão em Discussão A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde, que invocou a cláusula de carência contratual e a ausência de caráter emergencial ou urgente da cirurgia requerida. 3. Razões de Decidir A cláusula de carência contratual foi considerada válida, pois o autor declarou a sua condição de obesidade no ato da contratação do plano de saúde, ficando ciente dos prazos de carência. Além disso, a documentação médica apresentada não indicou urgência ou emergência da cirurgia bariátrica, elementos essenciais para a flexibilização do prazo de carência, conforme a Lei nº 9 .656/98 e jurisprudência consolidada. Assim, prevaleceu o entendimento de que o cumprimento do período de carência deve ser respeitado. 4. Dispositivo e Tese Nega-se provimento ao recurso da parte autora, mantendo-se a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial . O período de carência contratual deve ser observado em casos de cirurgia eletiva, como a bariátrica, na ausência de prova de urgência ou emergência. Dispositivos Relevantes Citados Art. 11 e 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 . Art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Art . 85, § 11º, do Código de Processo Civil. Jurisprudência Relevante Citada STJ, Súmula 597. TJPR, 9ª Câmara Cível, 0079720-89.2019 .8.16.0014, Rel. Des . Roberto Portugal Bacellar, j. 24/03/2022. TJCE, 4ª Câmara Direito Privado, 0624924-47.2024 .8.06.0000, Rel. Des . André Luiz de Souza Costa, j. 20/08/2024. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso de Apelação interposto para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da inserção no sistema . Desembargador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02614086020238060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2024) Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de Saúde. Cirurgia do trato urinário (cálculo renal), indicada por profissional médico, para tratamento de ureterolitotripsia/hidronefrose. Negativa de cobertura sob o fundamento de vigência de prazo de carência e ausência de urgência (pág . 485). Recusa justificada no caso em análise. Autor que não comprovou a alegada urgência (pág. 137), além de estar ciente do prazo de carência para cirurgias eletivas (cláusula 11 – pág . 460). Laudo pericial conclusivo a respeito. Sentença de improcedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 15% sobre o valor da causa (art . 85, § 11, do CPC), observada a gratuidade processual concedida ao Autor. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1000785-39.2022 .8.26.0562 Santos, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 17/05/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/05/2023) Desse modo, havendo expressa cláusula contratual de prazo de carência, e que deve ser respeitado, resta evidente que a negativa da operadora de plano de saúde foi justificada, pois em consonância com os termos pactuados pelas partes e legislação aplicável ao caso, razão porque é cogente o desacolhimento da pretensão autoral em sua totalidade. 3 DISPOSITIVO Ante tudo que fora exposto, considerando ainda os dispositivos legais expostos e princípios de direito aplicáveis ao caso em epígrafe, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autorais e, consequentemente extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Considerando a sucumbência da parte promovente, condeno-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que de logo arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais), nos termos do art. 85, § 8.º, do CPC. Fica, todavia, suspensa a exigibilidade de tais cobranças face a gratuidade judiciária deferida, na forma do art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o decurso do prazo recursal, certifique-se a escrivania o trânsito em julgado e, e não havendo novos requerimentos, arquivem-se os presentes autos. Cumpra-se. Campina Grande/PB, data e assinatura eletrônicas. Audrey Kramy Araruna Gonçalves Juíza de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Resultados para o tribunal: TJPB

Resultados para "1000785-09.2022.5.02.0384"

Processo nº 0822264-44.2024.8.15.0001

Processo nº 0822264-44.2024.8.15.0001

Processo nº 0822264-44.2024.8.15.0001

Processo nº 0822264-44.2024.8.15.0001