Resultados para "1036187-65.2021.8.26.0224" – Página 15 de 16

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912468

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

RUDOLF DE LIMA GULDE

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RUDOLF DE LIMA GULDE

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912474

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RUDOLF DE LIMA GULDE

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou o que procurava? Faça login para ver mais resultados e detalhes completos.

Fazer Login para Ver Mais

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912481

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RUDOLF DE LIMA GULDE

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0876965-49.2024.8.20.5001

ID: 321731114

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0876965-49.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

PAULO EDUARDO PRADO

Intimação

Advogados:

PAULO EDUARDO PRADO

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0876965-49.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0876965-49.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO REU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação ordinária proposta por MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO em face do BRADESCO SAÚDE S/A, por meio da qual requer, em sede de tutela de urgência, obter a cobertura de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos. Alega a parte autora, em síntese, que: a) é portadora de catarata em ambos os olhos, tendo sido prescrita cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos; b) solicitou autorização para realização do referido procedimento, entretanto, apesar do caráter emergencial da intervenção com riscos de perda da visão, a operadora demandada não se manifestou em relação ao requerimento; c) o médico especialista indicou a implantação de lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos, indicando ainda outras duas marcas que proporcionariam benefícios semelhantes, pois exigem uma menor incisão (corte no olho) e ampliariam substancialmente o resultado terapêutico do procedimento; d) não existem lentes nacionais similares capazes de alcançar a mesma eficácia das lentes indicadas pelo cirurgião. Em decisão interlocutória de ID 136607180 foi deferida a tutela de urgência. O demandado apresentou contestação alegando, preliminarmente, a ausência de procuração nos autos do advogado da Autora. No mérito, sustentou que a apólice é do tipo Saúde Funcional, com contrato de reembolso dentro dos limites contratuais. Afirmou que a cobertura de lentes intraoculares ocorre apenas para lentes com indicação em bula para catarata e registro na ANVISA, e que lentes importadas não nacionalizadas e sem registro na ANVISA não são passíveis de cobertura. Defendeu que reembolsa o valor de R$ 1.054,44 (mil e cinquenta e quatro reais e quarenta e quatro centavos) correspondente a uma LIO nacionalizada e registrada na ANVISA, que atenda à necessidade básica de correção dióptrica. Defendeu a inexistência de dano material, pois não houve falha na prestação do serviço, e, subsidiariamente, requereu que eventual condenação seja nos limites contratuais. Argumenta, ainda, que não houve ato ilícito ou falha na prestação de serviço a justificar indenização por danos morais, tratando-se de mero aborrecimento. Requer a improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica rechaçando a tese da defesa (ID 140407351). Intimadas a manifestar interesse na produção de provas, somente a parte autora se manifestou requerendo o julgamento antecipado da lide. É o relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. De início, a preliminar de ausência de procuração suscitada pela ré não merece acolhimento, pois, conforme demonstrado pela autora em sua réplica, o vício de representação foi sanado com a juntada da procuração nos autos. Tal regularização é permitida pelo art. 76, do Código de Processo Civil, que estabelece a possibilidade de suspensão do processo para que o vício seja sanado. No caso em tela, a procuração foi regularizada, inclusive, comprovando que os poderes já haviam sido conferidos em data anterior à propositura da ação. Por tais razões, rejeito a preliminar. Passo à análise do mérito. Há que se destacar que, por tratar-se de relação de consumo, presumem-se verdadeiras as alegações do consumidor, invertendo-se em desfavor do prestador de serviços o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90. A controvérsia central do presente caso reside na obrigação da Bradesco Saúde S/A de custear integralmente a cirurgia de facoemulsificação com implante das lentes intraoculares específicas indicadas pelo médico assistente da Autora. É incontroverso que a autora foi diagnosticada com catarata, uma patologia grave que pode levar à perda irreversível da visão. O procedimento de "facoemulsificação com implante de lente intraocular" está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação ambulatorial e/ou hospitalar. A operadora ré argumenta que só cobriria lentes nacionalizadas e registradas na ANVISA, oferecendo um valor fixo de R$ 1.054,44 (mil e cinquenta e quatro reais e quarenta e quatro centavos) para uma LIO nacionalizada. No entanto, pela documentação presente nos autos, verifica-se que restou devidamente comprovado que as lentes especificamente indicadas pelo médico assistente – Vivinex Impress (Hoya), Acrysoft IQ Vivity (Alcon) e Tecnis Symfony (Johnson) – possuem registro válido na ANVISA e são, portanto, consideradas "nacionalizadas" para fins de cobertura no território nacional. A alegação da Ré de que as lentes seriam "não nacionalizadas" é, portanto, desprovida de fundamento. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) é clara ao dispor que o "plano-referência de assistência à saúde" excetua de suas exigências apenas o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (art. 10, inciso VII): Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Por interpretação inversa, todas as próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico devem ter cobertura obrigatória, independentemente de serem de alto custo. A LIO é, inequivocamente, uma prótese imprescindível ao ato cirúrgico de facoemulsificação, sem a qual o procedimento não atinge sua finalidade terapêutica. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 8º, inciso III, e art. 19, inciso VI, assegura a cobertura de taxas, materiais, medicamentos, contrastes e demais insumos indispensáveis à realização dos procedimentos previstos no Rol da ANS, desde que devidamente registrados ou regularizados na ANVISA. Especificamente quanto à cirurgia de catarata, o Parecer Técnico nº 18/2021 da própria Agência confirma que há obrigatoriedade de cobertura para órteses e próteses cuja implantação dependa de procedimento cirúrgico, independentemente do custo do material envolvido. Além disso, a escolha do material mais apropriado para o tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, nos termos do art. 7º, incisos I e II, da RN nº 424/2017 da ANS. Assim, cabe ao profissional indicar as especificações técnicas da órtese, prótese ou material especial (OPME), justificando clinicamente sua recomendação e apresentando, quando possível, ao menos três marcas diferentes regularizadas pela ANVISA. No caso em tela, o médico da autora atendeu integralmente a essa exigência. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não possui legitimidade para restringir a escolha do procedimento ou dos materiais indicados para o tratamento. A decisão sobre a técnica e os insumos a serem utilizados é prerrogativa do médico assistente, não podendo a seguradora substituí-lo nesse juízo técnico: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019). Especificamente em relação à cobertura de lentes intraoculares dobráveis, destacam-se os julgados do TJRN a seguir ementados: EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CATARATA. NECESSIDADE DE REALIZAR A TÉCNICA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR DOBRÁVEL. INTERVENÇÃO NEGADA. MATERIAL IMPRESCINDÍVEL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021. RECUSA ILEGÍTIMA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0817971-67.2020.8.20.5001, Magistrado(a) DIEGO DE ALMEIDA CABRAL, Tribunal Pleno, JULGADO em 24/01/2023, PUBLICADO em 24/01/2023) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO ACARRETA A PERDA DE OBJETO DA AÇÃO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO ACOMETIDO POR CATARATA. NECESSIDADE DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, DOBRÁVEL. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. MATERIAL ADEQUADO E NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DE MOLÉSTIA OFTALMOLÓGICA. RECUSA DE FORNECIMENTO. ALEGAÇÃO DE VEDAÇÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA LIMITADORA. INADMISSIBILIDADE. AFRONTA AOS PRINCÍPIOS INSCULPIDOS NO CDC. RECUSA ILEGÍTIMA E ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS COMPROVADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELO RÉU. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0842213-27.2019.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/08/2021, PUBLICADO em 20/08/2021) EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CATARATA. NECESSIDADE DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, DOBRÁVEL E MULTIFOCAL. INDICAÇÃO MÉDICA. MATERIAL IMPORTADO QUE MELHOR SE ADEQUA AO CASO DO PACIENTE. CIRURGIA COBERTA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE LENTE IMPORTADA NO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MATERIAIS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0852622-67.2016.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2019, PUBLICADO em 18/12/2019). O laudo médico de ID. 136085508 é inequívoco em apontar a necessidade da cirurgia com implantação das lentes solicitadas: “(...) "lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos ou, alternativamente, a lente Acrysoft IQ vivity (Alcon) ou Tecnis Symfony (Johnson) todas devidamente registradas pela ANVISA", sendo destacado, por fim, que "a catarata, se hipermadura, pode provocar perda de visão do paciente". Diante da urgência do procedimento e eficácia das lentes propostas, privar-se o paciente do tratamento sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu tutela de urgência nos moldes requeridos. No que pertine aos danos morais, há que se ponderar que a paciente, diagnosticada com catarata já bastante evoluída, necessitando, com urgência, realizar a cirurgia solicitada pelo médico assistente, tendo que ingressar com ação judicial para obter a autorização face a negativa do plano de saúde demandado. Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência que determinou que o BRADESCO SAUDE S/A autorizasse a cobertura em favor de MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO do procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos, devendo ser fornecidas lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos ou, alternativamente, a lente Acrysoft IQ vivity (Alcon) ou Tecnis Symfony (Johnson), integralmente nos termos da prescrição do médico assistente. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 9 de julho de 2025. DANIELLA PARAISO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0876965-49.2024.8.20.5001

ID: 321731120

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0876965-49.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0876965-49.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0876965-49.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO REU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação ordinária proposta por MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO em face do BRADESCO SAÚDE S/A, por meio da qual requer, em sede de tutela de urgência, obter a cobertura de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos. Alega a parte autora, em síntese, que: a) é portadora de catarata em ambos os olhos, tendo sido prescrita cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos; b) solicitou autorização para realização do referido procedimento, entretanto, apesar do caráter emergencial da intervenção com riscos de perda da visão, a operadora demandada não se manifestou em relação ao requerimento; c) o médico especialista indicou a implantação de lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos, indicando ainda outras duas marcas que proporcionariam benefícios semelhantes, pois exigem uma menor incisão (corte no olho) e ampliariam substancialmente o resultado terapêutico do procedimento; d) não existem lentes nacionais similares capazes de alcançar a mesma eficácia das lentes indicadas pelo cirurgião. Em decisão interlocutória de ID 136607180 foi deferida a tutela de urgência. O demandado apresentou contestação alegando, preliminarmente, a ausência de procuração nos autos do advogado da Autora. No mérito, sustentou que a apólice é do tipo Saúde Funcional, com contrato de reembolso dentro dos limites contratuais. Afirmou que a cobertura de lentes intraoculares ocorre apenas para lentes com indicação em bula para catarata e registro na ANVISA, e que lentes importadas não nacionalizadas e sem registro na ANVISA não são passíveis de cobertura. Defendeu que reembolsa o valor de R$ 1.054,44 (mil e cinquenta e quatro reais e quarenta e quatro centavos) correspondente a uma LIO nacionalizada e registrada na ANVISA, que atenda à necessidade básica de correção dióptrica. Defendeu a inexistência de dano material, pois não houve falha na prestação do serviço, e, subsidiariamente, requereu que eventual condenação seja nos limites contratuais. Argumenta, ainda, que não houve ato ilícito ou falha na prestação de serviço a justificar indenização por danos morais, tratando-se de mero aborrecimento. Requer a improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica rechaçando a tese da defesa (ID 140407351). Intimadas a manifestar interesse na produção de provas, somente a parte autora se manifestou requerendo o julgamento antecipado da lide. É o relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. De início, a preliminar de ausência de procuração suscitada pela ré não merece acolhimento, pois, conforme demonstrado pela autora em sua réplica, o vício de representação foi sanado com a juntada da procuração nos autos. Tal regularização é permitida pelo art. 76, do Código de Processo Civil, que estabelece a possibilidade de suspensão do processo para que o vício seja sanado. No caso em tela, a procuração foi regularizada, inclusive, comprovando que os poderes já haviam sido conferidos em data anterior à propositura da ação. Por tais razões, rejeito a preliminar. Passo à análise do mérito. Há que se destacar que, por tratar-se de relação de consumo, presumem-se verdadeiras as alegações do consumidor, invertendo-se em desfavor do prestador de serviços o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90. A controvérsia central do presente caso reside na obrigação da Bradesco Saúde S/A de custear integralmente a cirurgia de facoemulsificação com implante das lentes intraoculares específicas indicadas pelo médico assistente da Autora. É incontroverso que a autora foi diagnosticada com catarata, uma patologia grave que pode levar à perda irreversível da visão. O procedimento de "facoemulsificação com implante de lente intraocular" está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação ambulatorial e/ou hospitalar. A operadora ré argumenta que só cobriria lentes nacionalizadas e registradas na ANVISA, oferecendo um valor fixo de R$ 1.054,44 (mil e cinquenta e quatro reais e quarenta e quatro centavos) para uma LIO nacionalizada. No entanto, pela documentação presente nos autos, verifica-se que restou devidamente comprovado que as lentes especificamente indicadas pelo médico assistente – Vivinex Impress (Hoya), Acrysoft IQ Vivity (Alcon) e Tecnis Symfony (Johnson) – possuem registro válido na ANVISA e são, portanto, consideradas "nacionalizadas" para fins de cobertura no território nacional. A alegação da Ré de que as lentes seriam "não nacionalizadas" é, portanto, desprovida de fundamento. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) é clara ao dispor que o "plano-referência de assistência à saúde" excetua de suas exigências apenas o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (art. 10, inciso VII): Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Por interpretação inversa, todas as próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico devem ter cobertura obrigatória, independentemente de serem de alto custo. A LIO é, inequivocamente, uma prótese imprescindível ao ato cirúrgico de facoemulsificação, sem a qual o procedimento não atinge sua finalidade terapêutica. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 8º, inciso III, e art. 19, inciso VI, assegura a cobertura de taxas, materiais, medicamentos, contrastes e demais insumos indispensáveis à realização dos procedimentos previstos no Rol da ANS, desde que devidamente registrados ou regularizados na ANVISA. Especificamente quanto à cirurgia de catarata, o Parecer Técnico nº 18/2021 da própria Agência confirma que há obrigatoriedade de cobertura para órteses e próteses cuja implantação dependa de procedimento cirúrgico, independentemente do custo do material envolvido. Além disso, a escolha do material mais apropriado para o tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, nos termos do art. 7º, incisos I e II, da RN nº 424/2017 da ANS. Assim, cabe ao profissional indicar as especificações técnicas da órtese, prótese ou material especial (OPME), justificando clinicamente sua recomendação e apresentando, quando possível, ao menos três marcas diferentes regularizadas pela ANVISA. No caso em tela, o médico da autora atendeu integralmente a essa exigência. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não possui legitimidade para restringir a escolha do procedimento ou dos materiais indicados para o tratamento. A decisão sobre a técnica e os insumos a serem utilizados é prerrogativa do médico assistente, não podendo a seguradora substituí-lo nesse juízo técnico: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019). Especificamente em relação à cobertura de lentes intraoculares dobráveis, destacam-se os julgados do TJRN a seguir ementados: EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CATARATA. NECESSIDADE DE REALIZAR A TÉCNICA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR DOBRÁVEL. INTERVENÇÃO NEGADA. MATERIAL IMPRESCINDÍVEL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021. RECUSA ILEGÍTIMA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0817971-67.2020.8.20.5001, Magistrado(a) DIEGO DE ALMEIDA CABRAL, Tribunal Pleno, JULGADO em 24/01/2023, PUBLICADO em 24/01/2023) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO ACARRETA A PERDA DE OBJETO DA AÇÃO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO ACOMETIDO POR CATARATA. NECESSIDADE DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, DOBRÁVEL. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. MATERIAL ADEQUADO E NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DE MOLÉSTIA OFTALMOLÓGICA. RECUSA DE FORNECIMENTO. ALEGAÇÃO DE VEDAÇÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA LIMITADORA. INADMISSIBILIDADE. AFRONTA AOS PRINCÍPIOS INSCULPIDOS NO CDC. RECUSA ILEGÍTIMA E ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS COMPROVADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELO RÉU. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0842213-27.2019.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/08/2021, PUBLICADO em 20/08/2021) EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CATARATA. NECESSIDADE DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, DOBRÁVEL E MULTIFOCAL. INDICAÇÃO MÉDICA. MATERIAL IMPORTADO QUE MELHOR SE ADEQUA AO CASO DO PACIENTE. CIRURGIA COBERTA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE LENTE IMPORTADA NO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MATERIAIS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0852622-67.2016.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2019, PUBLICADO em 18/12/2019). O laudo médico de ID. 136085508 é inequívoco em apontar a necessidade da cirurgia com implantação das lentes solicitadas: “(...) "lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos ou, alternativamente, a lente Acrysoft IQ vivity (Alcon) ou Tecnis Symfony (Johnson) todas devidamente registradas pela ANVISA", sendo destacado, por fim, que "a catarata, se hipermadura, pode provocar perda de visão do paciente". Diante da urgência do procedimento e eficácia das lentes propostas, privar-se o paciente do tratamento sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu tutela de urgência nos moldes requeridos. No que pertine aos danos morais, há que se ponderar que a paciente, diagnosticada com catarata já bastante evoluída, necessitando, com urgência, realizar a cirurgia solicitada pelo médico assistente, tendo que ingressar com ação judicial para obter a autorização face a negativa do plano de saúde demandado. Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência que determinou que o BRADESCO SAUDE S/A autorizasse a cobertura em favor de MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO do procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos, devendo ser fornecidas lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos ou, alternativamente, a lente Acrysoft IQ vivity (Alcon) ou Tecnis Symfony (Johnson), integralmente nos termos da prescrição do médico assistente. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 9 de julho de 2025. DANIELLA PARAISO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001

ID: 327715922

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0801942-63.2025.8.20.5001

Data de Disponibilização: 17/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO

Intimação

Advogados:

DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EMANUEL FREI… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Antecipação de Tutela C/C Indenização por Danos Morais, ajuizada por EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na qual alega a parte autora, em síntese, que: a) em 2019, foi submetido a uma cirurgia bariátrica do tipo Bypass Gástrico em Y de Roux; b) após o procedimento, desenvolveu complicações metabólicas graves, incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) sintomática e esofagite erosiva distal - Grau A de Los Angeles; c) em razão disso, o médico assistente solicitou à ré a autorização dos seguintes procedimentos: 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia; e d) a parte ré negou a cobertura dos seguintes procedimentos: Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia, Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia, Gastroenteroanastomose e Entero-anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia, sob a alegação de que seriam partes integrantes de um procedimento principal realizado há mais de cinco anos. Diante disso, requereu a concessão da tutela de urgência para autorização imediata dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente. No mérito, requereu a confirmação da tutela e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Em despacho inicial de ID 140148955, foi concedido prazo para o autor comprovar os pressupostos legais para a justiça gratuita ou recolher as custas. O autor comprovou o pagamento das custas judiciais e reiterou o pedido de apreciação da tutela de urgência (ID 140389102). Em ID 140510301, foi proferida decisão interlocutória deferindo o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, determinando que a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorizasse a cobertura integral de todos os procedimentos cirúrgicos solicitados, bem como os insumos necessários, no prazo de 72 horas, sob pena de multa. Informado o cumprimento da tutela de urgência em ID 140933363. Citada, a ré apresentou contestação em ID 142760276, na qual impugnou o pedido de justiça gratuita, argumentando que o autor não comprovou sua hipossuficiência econômica. No mérito, alegou que a negativa de cobertura dos procedimentos seguiu critérios técnicos e normativos da ANS e do CFM, e que apenas a Degastrogastrectomia sem vagotomia (31002048) era pertinente para a cirurgia revisional. Sustentou que os demais procedimentos foram indeferidos por serem partes integrantes do procedimento principal ou por já terem sido realizados previamente, evitando redundância. Aduziu a natureza mutualista e securitária dos contratos de plano de saúde, que exigem equilíbrio atuarial, e que procedimentos fora do escopo contratual aumentam riscos e custos. Por fim, defendeu a inexistência de danos morais, alegando que não houve ato ilícito de sua parte ou dano que transcendesse mero aborrecimento, além de solicitar moderação no quantum indenizatório caso houvesse condenação. O autor apresentou réplica à contestação em ID 145274266. Intimadas para especificar provas, as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID 146276904 e ID 147892699). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, rejeita-se a impugnação à concessão do benefício da gratuidade da justiça ao autor, tendo em vista tratar-se de pessoa física cuja auto-declaração de hipossuficiência econômica é suficiente para que faça jus ao benefício (art. 99, §3º, CPC), não havendo necessidade de que comprove a sua condição financeira, de modo que cabe ao impugnante demonstrar que não existe a insuficiência de recursos alegada, ônus do qual a parte ré não se desincumbiu. No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. No caso concreto, a controvérsia principal reside na legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos para a cirurgia revisional indicada ao autor e a consequente configuração de danos morais. Restou incontroverso que o autor, em 2019, foi submetido a uma cirurgia bariátrica e, subsequentemente, desenvolveu graves complicações metabólicas, com reganho de peso significativo. Diante desse quadro clínico deteriorado, o médico assistente indicou uma cirurgia revisional para derivação biliopancreática, especificando os procedimentos e materiais necessários. A ré, por sua vez, negou a cobertura de parte dos procedimentos solicitados, alegando que seriam partes integrantes de um procedimento principal já autorizado ou que seriam redundantes. Sustentou que a Junta Médica, em análise técnica, considerou pertinente apenas o procedimento de Degastrogastrectomia sem vagotomia (31002048). A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o médico assistente detém a prerrogativa profissional de indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas, sendo reconhecida a prerrogativa do médico assistente no que pertine à escolha da melhor técnica e/ou materiais a serem empregados no tratamento. Nesse sentido, destacam-se julgados do STJ e TJRN: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA. CUSTEIO DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS E RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTOS DESNECESSÁRIOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INTERVENÇÕES CONTEMPLADAS NO ROL DA ANS. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E MATERIAIS QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807458-37.2022.8.20.0000, Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023) EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER CEREBRAL (GLIOBLASTOMA MULTIFORME). INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO AVASTIN (BEVACIZUMABE). NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL). PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0806891-72.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 07/10/2022) No caso presente, além de inclusa no Rol de Procedimentos anexo à Resolução Normativa nº 465 – ANS, de 24/02/2021, a opção terapêutica eleita para o paciente foi justificada pelo médico assistente, nos seguintes termos: Paciente em pós operatório tardio de Bypass gástrica em Y de ROUX. Vem apresentando reganho de peso significativo, apresentando HAS, resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática e DRGE sintomática e esofagite erosiva distal - Grau A de Los Angeles, evidenciada na endoscopia digestiva. Diante do quadro acima exposto indico para o paciente acima a realização de cirurgia revisional para derivação biliopancreática, uma vez que o mesmo apresenta reganho significativo de peso, doença do refluxo associada, recidiva da doença metabólica, além alteração morfofuncional da cirurgia realizada previamente. Para isso, venho por meio deste solicitar os seguintes procedimentos conforme previsto no Manual de Diretrizes de Codificação em Cirurgia Bariátrica e Metabólica da SBCBM / CBC / CBCD, aprovado pela AMB (2021) - pode ser acesso através do link: https://www.sbcbm.org.br/wp-content/uploads/2021/10/Manual-de-Diretrizes-de-Codificação-em-Cirurgia-Bariatrica-e-Metabolica-1.pdf 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 3.10.03.68-0 - Entero-anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia. Cumpre salientar que a parte ré não produziu qualquer prova técnica submetida ao contraditório que fosse capaz de infirmar ou relativizar a pertinência dos procedimentos indicados pelo médico assistente. Limitou-se a justificar a negativa de cobertura com base em pareceres unilaterais de junta médica interna e em alegações genéricas, sem, contudo, apresentar qualquer prova pericial ou elemento técnico independente que comprovasse a desnecessidade ou inadequação das intervenções prescritas. Diante dessas considerações, impõe-se a procedência do pedido para confirmar a tutela de urgência outrora deferida, que determinou a realização dos procedimentos cirúrgicos: 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia, bem como insumos necessários , conforme indicação médica. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Diante do exposto, julgo procedente em parte o pedido para: a) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da ré, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, de custear integralmente todos os procedimentos cirúrgicos (3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; e 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia) e os insumos necessários para a cirurgia revisional do autor, EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR, conforme prescrição médica; e b) condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 16 de julho de 2025. DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001

ID: 327715940

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0801942-63.2025.8.20.5001

Data de Disponibilização: 17/07/2025

Polo Ativo:

GARIAM BARBALHO DO NASCIMENTO LEãO

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

GARIAM BARBALHO DO NASCIMENTO LEÃO

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EMANUEL FREI… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Antecipação de Tutela C/C Indenização por Danos Morais, ajuizada por EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na qual alega a parte autora, em síntese, que: a) em 2019, foi submetido a uma cirurgia bariátrica do tipo Bypass Gástrico em Y de Roux; b) após o procedimento, desenvolveu complicações metabólicas graves, incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) sintomática e esofagite erosiva distal - Grau A de Los Angeles; c) em razão disso, o médico assistente solicitou à ré a autorização dos seguintes procedimentos: 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia; e d) a parte ré negou a cobertura dos seguintes procedimentos: Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia, Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia, Gastroenteroanastomose e Entero-anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia, sob a alegação de que seriam partes integrantes de um procedimento principal realizado há mais de cinco anos. Diante disso, requereu a concessão da tutela de urgência para autorização imediata dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente. No mérito, requereu a confirmação da tutela e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Em despacho inicial de ID 140148955, foi concedido prazo para o autor comprovar os pressupostos legais para a justiça gratuita ou recolher as custas. O autor comprovou o pagamento das custas judiciais e reiterou o pedido de apreciação da tutela de urgência (ID 140389102). Em ID 140510301, foi proferida decisão interlocutória deferindo o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, determinando que a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorizasse a cobertura integral de todos os procedimentos cirúrgicos solicitados, bem como os insumos necessários, no prazo de 72 horas, sob pena de multa. Informado o cumprimento da tutela de urgência em ID 140933363. Citada, a ré apresentou contestação em ID 142760276, na qual impugnou o pedido de justiça gratuita, argumentando que o autor não comprovou sua hipossuficiência econômica. No mérito, alegou que a negativa de cobertura dos procedimentos seguiu critérios técnicos e normativos da ANS e do CFM, e que apenas a Degastrogastrectomia sem vagotomia (31002048) era pertinente para a cirurgia revisional. Sustentou que os demais procedimentos foram indeferidos por serem partes integrantes do procedimento principal ou por já terem sido realizados previamente, evitando redundância. Aduziu a natureza mutualista e securitária dos contratos de plano de saúde, que exigem equilíbrio atuarial, e que procedimentos fora do escopo contratual aumentam riscos e custos. Por fim, defendeu a inexistência de danos morais, alegando que não houve ato ilícito de sua parte ou dano que transcendesse mero aborrecimento, além de solicitar moderação no quantum indenizatório caso houvesse condenação. O autor apresentou réplica à contestação em ID 145274266. Intimadas para especificar provas, as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID 146276904 e ID 147892699). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, rejeita-se a impugnação à concessão do benefício da gratuidade da justiça ao autor, tendo em vista tratar-se de pessoa física cuja auto-declaração de hipossuficiência econômica é suficiente para que faça jus ao benefício (art. 99, §3º, CPC), não havendo necessidade de que comprove a sua condição financeira, de modo que cabe ao impugnante demonstrar que não existe a insuficiência de recursos alegada, ônus do qual a parte ré não se desincumbiu. No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. No caso concreto, a controvérsia principal reside na legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos para a cirurgia revisional indicada ao autor e a consequente configuração de danos morais. Restou incontroverso que o autor, em 2019, foi submetido a uma cirurgia bariátrica e, subsequentemente, desenvolveu graves complicações metabólicas, com reganho de peso significativo. Diante desse quadro clínico deteriorado, o médico assistente indicou uma cirurgia revisional para derivação biliopancreática, especificando os procedimentos e materiais necessários. A ré, por sua vez, negou a cobertura de parte dos procedimentos solicitados, alegando que seriam partes integrantes de um procedimento principal já autorizado ou que seriam redundantes. Sustentou que a Junta Médica, em análise técnica, considerou pertinente apenas o procedimento de Degastrogastrectomia sem vagotomia (31002048). A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o médico assistente detém a prerrogativa profissional de indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas, sendo reconhecida a prerrogativa do médico assistente no que pertine à escolha da melhor técnica e/ou materiais a serem empregados no tratamento. Nesse sentido, destacam-se julgados do STJ e TJRN: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA. CUSTEIO DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS E RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTOS DESNECESSÁRIOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INTERVENÇÕES CONTEMPLADAS NO ROL DA ANS. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E MATERIAIS QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807458-37.2022.8.20.0000, Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023) EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER CEREBRAL (GLIOBLASTOMA MULTIFORME). INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO AVASTIN (BEVACIZUMABE). NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL). PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0806891-72.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 07/10/2022) No caso presente, além de inclusa no Rol de Procedimentos anexo à Resolução Normativa nº 465 – ANS, de 24/02/2021, a opção terapêutica eleita para o paciente foi justificada pelo médico assistente, nos seguintes termos: Paciente em pós operatório tardio de Bypass gástrica em Y de ROUX. Vem apresentando reganho de peso significativo, apresentando HAS, resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática e DRGE sintomática e esofagite erosiva distal - Grau A de Los Angeles, evidenciada na endoscopia digestiva. Diante do quadro acima exposto indico para o paciente acima a realização de cirurgia revisional para derivação biliopancreática, uma vez que o mesmo apresenta reganho significativo de peso, doença do refluxo associada, recidiva da doença metabólica, além alteração morfofuncional da cirurgia realizada previamente. Para isso, venho por meio deste solicitar os seguintes procedimentos conforme previsto no Manual de Diretrizes de Codificação em Cirurgia Bariátrica e Metabólica da SBCBM / CBC / CBCD, aprovado pela AMB (2021) - pode ser acesso através do link: https://www.sbcbm.org.br/wp-content/uploads/2021/10/Manual-de-Diretrizes-de-Codificação-em-Cirurgia-Bariatrica-e-Metabolica-1.pdf 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 3.10.03.68-0 - Entero-anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia. Cumpre salientar que a parte ré não produziu qualquer prova técnica submetida ao contraditório que fosse capaz de infirmar ou relativizar a pertinência dos procedimentos indicados pelo médico assistente. Limitou-se a justificar a negativa de cobertura com base em pareceres unilaterais de junta médica interna e em alegações genéricas, sem, contudo, apresentar qualquer prova pericial ou elemento técnico independente que comprovasse a desnecessidade ou inadequação das intervenções prescritas. Diante dessas considerações, impõe-se a procedência do pedido para confirmar a tutela de urgência outrora deferida, que determinou a realização dos procedimentos cirúrgicos: 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia, bem como insumos necessários , conforme indicação médica. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Diante do exposto, julgo procedente em parte o pedido para: a) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da ré, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, de custear integralmente todos os procedimentos cirúrgicos (3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; e 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia) e os insumos necessários para a cirurgia revisional do autor, EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR, conforme prescrição médica; e b) condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 16 de julho de 2025. DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001

ID: 262742765

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0857731-86.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

Intimação

Advogados:

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES DE SOUZA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOÃO SOARES DE SOUZA contra Hapvida Assistência Médica Ltda por meio da qual se pretende obter a cobertura dos procedimentos denominados “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x e “Osteotomias Alveolo Palatinas” 1x, os quais foram negados após a constituição de junta médica; além de indenização por danos morais. Indeferida a tutela de urgência nos termos da decisão de ID 76282711. Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, houve o deferimento da antecipação da tutela recursal, conforme decisão de ID 77272041. Mediante despacho de ID 77275918, determinou-se a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida pelo TJRN, sob pena de multa única no valor de 5.000,00. A parte ré apresentou contestação em ID 78426003, na qual alegou, em síntese, que: a) a Junta odontológica instituída pela operadora concluiu que os procedimentos solicitados são desnecessários e sugeriu alternativas mais adequadas; b) deve se ter em mente o uso indevido de procedimentos e materiais de alto custo, como ocorreu na “máfia das próteses”; c) a negativa de cobertura estaria amparada nas normas da ANS, inclusive com respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 sobre a atuação de juntas médicas; d) inexiste urgência/emergência; e e) não há dano moral indenizável. Réplica apresentada pela parte autora em ID 79063985. Por meio do despacho de ID 79321923, a parte ré foi intimada para dar cumprimento à decisão proferida pelo TJRN, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do tratamento. No mesmo ato, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 86703415. Em razão do descumprimento da tutela, foi determinada a penhora do valor de R$ 157.682,00, conforme orçamentos de ID 87034586 e ID 87034587, além da multa no valor de R$ 5.000,00 fixada em ID 85484172. Na oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial requerida pela ré. Realizada o bloqueio, houve a liberação dos valores em favor da parte autora, conforme alvará de ID 90619502. Em ID 92438672, a parte autora apresentou a prestação de contas dos valores levantados, destacando que promoveu a devolução do montante sobejante de R$ 3.250,00, mediante depósito judicial. Laudo pericial apresentado no ID 113036036. A parte autora anuiu com o laudo (ID 113473910) e a parte ré solicitou esclarecimentos em ID 115027807. Esclarecimentos apresentados em ID 122818295, sobre os quais apenas a parte autora se manifestou em ID 127750500. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. Compulsando os autos, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, que acompanha a parte autora, no documento de ID 76257646, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em maxila; - Elemento dentário incluso em mandíbula (35). Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Remoção de elemento dentário incluso (35). Para um tratamento reabilitador, a quantidade óssea remanescente é insuficiente para aplicação das devidas técnicas, sendo necessário uma reconstrução óssea na maxila para restabelecer uma espessura e altura suficiente no osso, possibilitando as suas corretas osseointegrações. Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, levando em conta também que o paciente sofre de um quadro de saúde comprometido por comorbidades cardiovasculares severas, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório. Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador. Em relação ao elemento incluso (35), o mesmo precisa ser removido devido a sua desfavorável localização geográfica na mandíbula frente ao tratamento cirúrgico proposto, além disso por ser um dente incluso há o risco da formação de cistos/tumores odontogênicos, como o cisto dentígero que é o mais frequente cisto odontogênico presente em dentes inclusos. Por seu turno, a Dra. Darlene Sandra de Oliveira (ID 78426017) e Dr. Rodrigo Alves Salim (ID 78426017 - Pág. 23) divergiram quanto ao procedimento em análise e materiais solicitados, conforme conclusões abaixo transcritas, respectivamente: “Conforme relatório, o procedimento que será realizado consiste em tratamento odontológico com extração de dente incluso/impactado (CÓDIGO TUSS 82001286) que possui cobertura pelo plano odontológico, e enxerto ósseo liofilizado (CÓDIGO TUSS 82000620) que não possui cobertura pelo Rol ANS. Ademais, devido condições sistêmicas do beneficiário, os procedimentos deverão ser realizados em ambiente hospitalar. Sobre a OPME solicitado, conforme RN465/2021 parágrafo único, item II: “Os honorários do Cirurgião Dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução de procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano de referência”. (…) “Após a avaliação do caso e dos exames apresentados, percebe-se que o paciente necessita de tratamento com objetivo de recuperação da estrutura óssea para posterior realização de reabilitação oral, com possibilidade de adaptação protética. Nesse caso, os procedimentos que devem ser realizados para tal fim consistem, na realidade, na técnica de levantamento do Seio Maxilar (Sinus Lift) e Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620), almejando o aumento de massa óssea local. Somado ao caso, o paciente possui presença de dente incluso (35) de setembro de 2021, o qual apresenta indicação de extração do elemento incluso, a qual, devido a comorbidades apresentadas pelo paciente, pode ser realizada em ambiente hospitalar. Em suma, analisando todos os aspectos descritos, os procedimentos solicitados não são congruentes com os procedimentos indicados para a resolução do caso, que são? Levantamento de Seio Maxilar (Sinus Lift), Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620) e Remoção de dentes inclusos/impactados (TUSS 82001286). Portanto, concluo que os procedimentos solicitados não se encontram indicados no momento. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Ademais, a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Cumpre destacar, ainda, as seguintes disposições do laudo pericial de ID 113036036, acerca da pertinência da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a autora, necessidade dos materiais solicitados e da execução do procedimento em centro cirúrgico: “QUESITOS DA PARTE AUTORA: 5) O procedimento de reconstrução óssea mandibular e maxilar com enxerto e prótese para ganho de altura óssea pode ser um procedimento adotado como adequado? R. Sim. Todavia, a reconstrução óssea foi somente com enxertia óssea. Sem uso de prótese customizada. (…) Diante disso, pode-se afirmar que os procedimentos constam no ROL de coberturas obrigatórias da ANS? R. Constam sim. (…) 25) Levando em consideração o quadro clínico do Autor, em que medida a não realização da cirurgia prescrita poderia impactar negativamente a saúde do paciente? R. Além da dificuldade mastigatória, que pode prejudicar sua nutrição ou desenvolver problemas digestivos devido a deglutição de alimentos mal triturados, da instabilidade protética decorrente da reabsorção óssea alveolar que provoca soltura da prótese e causa ferimentos na mucosa oral do Autor, há também prejuízos na articulação temporomandibular (ATM) devido a diminuição da dimensão vertical entre maxila e mandíbula, provocando envelhecimento precoce na face, sobrecarga nas articulações ocasionando desgastes precoces e dores orofaciais. 26) A manutenção do quadro clínico do Autor poderia ocasionar um agravamento da situação clínica e agravamento dos demais sintomas dolorosos? R. Sim. Pois, a perda óssea é gradativa, progressiva e irreversível. (…) 29) É possível afirmar que, para o procedimento prescrito ao Autor, a realização deste em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, trouxe benefícios ao paciente? Pois trata-se de procedimento especializado com acesso à estruturas nobres que envolvem todas as características inerentes a qualquer procedimento cirúrgico – envolvendo riscos de complicações transitórias ou definitivas, transtornes de ordem local e sistêmica, infecção metastática, disseminação tumoral, lesões nervosas, hemorragia, entre outros, segundo prega o Parecer Técnico CRO-PE nº 01/2020? R. Sim. Segue, abaixo, texto do Parecer Técnico nº01/2020 referente aos riscos do procedimento em questão (...) CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID nº 76257646) foram pertinentes para o caso e utilizado no procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório de cirurgia, documento (ID nº 92438676). (destaques acrescidos) Importante destacar que a perícia, realizada após a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos em sede de Agravo de Instrumento, constatou que não foi realizado procedimento denominado "Osteotomia alvéolo-palatinas". Acrescentou, ainda, a perita (ID 113036036 - Pág. 10): “Questionado pela expert sobre a manutenção do dente 35 incluso, o cirurgião assistente alegou que preferiu não remover o dente 35 por que estava muito próximo ao Nervo Alveolar Inferior (NAI), e a osteotomia pra remoção causaria uma zona de fragilidade na mandíbula, levando ao risco de fratura da mandíbula – transoperatória ou tardia. O que, de fato, é coerente.” Considerando a superveniente não indicação do procedimento denominado Osteotomia alvéolo-palatinas, impõe-se a procedência em parte do pedido formulado na exordial, no sentido de condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. No que se refere aos honorários do cirurgião bucomaxilofacial, estes deverão ser custeados pela parte autora, conforme requerido na inicial, uma vez que o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. Os honorários do cirurgião bucomaxilofacial serão custeados pela parte autora, uma vez que o profissional por ela escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. Julgo procedente em parte o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação, para fins de incidência da sucumbência, deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Antes mesmo do trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte ré para levantamento dos valores remanescentes existentes nas contas judiciais vinculadas à presente demanda, com as devidas correções. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 29 de abril de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001

ID: 262742779

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0857731-86.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

IGOR MACEDO FACO

Intimação

Advogados:

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES DE SOUZA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOÃO SOARES DE SOUZA contra Hapvida Assistência Médica Ltda por meio da qual se pretende obter a cobertura dos procedimentos denominados “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x e “Osteotomias Alveolo Palatinas” 1x, os quais foram negados após a constituição de junta médica; além de indenização por danos morais. Indeferida a tutela de urgência nos termos da decisão de ID 76282711. Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, houve o deferimento da antecipação da tutela recursal, conforme decisão de ID 77272041. Mediante despacho de ID 77275918, determinou-se a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida pelo TJRN, sob pena de multa única no valor de 5.000,00. A parte ré apresentou contestação em ID 78426003, na qual alegou, em síntese, que: a) a Junta odontológica instituída pela operadora concluiu que os procedimentos solicitados são desnecessários e sugeriu alternativas mais adequadas; b) deve se ter em mente o uso indevido de procedimentos e materiais de alto custo, como ocorreu na “máfia das próteses”; c) a negativa de cobertura estaria amparada nas normas da ANS, inclusive com respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 sobre a atuação de juntas médicas; d) inexiste urgência/emergência; e e) não há dano moral indenizável. Réplica apresentada pela parte autora em ID 79063985. Por meio do despacho de ID 79321923, a parte ré foi intimada para dar cumprimento à decisão proferida pelo TJRN, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do tratamento. No mesmo ato, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 86703415. Em razão do descumprimento da tutela, foi determinada a penhora do valor de R$ 157.682,00, conforme orçamentos de ID 87034586 e ID 87034587, além da multa no valor de R$ 5.000,00 fixada em ID 85484172. Na oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial requerida pela ré. Realizada o bloqueio, houve a liberação dos valores em favor da parte autora, conforme alvará de ID 90619502. Em ID 92438672, a parte autora apresentou a prestação de contas dos valores levantados, destacando que promoveu a devolução do montante sobejante de R$ 3.250,00, mediante depósito judicial. Laudo pericial apresentado no ID 113036036. A parte autora anuiu com o laudo (ID 113473910) e a parte ré solicitou esclarecimentos em ID 115027807. Esclarecimentos apresentados em ID 122818295, sobre os quais apenas a parte autora se manifestou em ID 127750500. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. Compulsando os autos, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, que acompanha a parte autora, no documento de ID 76257646, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em maxila; - Elemento dentário incluso em mandíbula (35). Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Remoção de elemento dentário incluso (35). Para um tratamento reabilitador, a quantidade óssea remanescente é insuficiente para aplicação das devidas técnicas, sendo necessário uma reconstrução óssea na maxila para restabelecer uma espessura e altura suficiente no osso, possibilitando as suas corretas osseointegrações. Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, levando em conta também que o paciente sofre de um quadro de saúde comprometido por comorbidades cardiovasculares severas, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório. Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador. Em relação ao elemento incluso (35), o mesmo precisa ser removido devido a sua desfavorável localização geográfica na mandíbula frente ao tratamento cirúrgico proposto, além disso por ser um dente incluso há o risco da formação de cistos/tumores odontogênicos, como o cisto dentígero que é o mais frequente cisto odontogênico presente em dentes inclusos. Por seu turno, a Dra. Darlene Sandra de Oliveira (ID 78426017) e Dr. Rodrigo Alves Salim (ID 78426017 - Pág. 23) divergiram quanto ao procedimento em análise e materiais solicitados, conforme conclusões abaixo transcritas, respectivamente: “Conforme relatório, o procedimento que será realizado consiste em tratamento odontológico com extração de dente incluso/impactado (CÓDIGO TUSS 82001286) que possui cobertura pelo plano odontológico, e enxerto ósseo liofilizado (CÓDIGO TUSS 82000620) que não possui cobertura pelo Rol ANS. Ademais, devido condições sistêmicas do beneficiário, os procedimentos deverão ser realizados em ambiente hospitalar. Sobre a OPME solicitado, conforme RN465/2021 parágrafo único, item II: “Os honorários do Cirurgião Dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução de procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano de referência”. (…) “Após a avaliação do caso e dos exames apresentados, percebe-se que o paciente necessita de tratamento com objetivo de recuperação da estrutura óssea para posterior realização de reabilitação oral, com possibilidade de adaptação protética. Nesse caso, os procedimentos que devem ser realizados para tal fim consistem, na realidade, na técnica de levantamento do Seio Maxilar (Sinus Lift) e Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620), almejando o aumento de massa óssea local. Somado ao caso, o paciente possui presença de dente incluso (35) de setembro de 2021, o qual apresenta indicação de extração do elemento incluso, a qual, devido a comorbidades apresentadas pelo paciente, pode ser realizada em ambiente hospitalar. Em suma, analisando todos os aspectos descritos, os procedimentos solicitados não são congruentes com os procedimentos indicados para a resolução do caso, que são? Levantamento de Seio Maxilar (Sinus Lift), Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620) e Remoção de dentes inclusos/impactados (TUSS 82001286). Portanto, concluo que os procedimentos solicitados não se encontram indicados no momento. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Ademais, a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Cumpre destacar, ainda, as seguintes disposições do laudo pericial de ID 113036036, acerca da pertinência da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a autora, necessidade dos materiais solicitados e da execução do procedimento em centro cirúrgico: “QUESITOS DA PARTE AUTORA: 5) O procedimento de reconstrução óssea mandibular e maxilar com enxerto e prótese para ganho de altura óssea pode ser um procedimento adotado como adequado? R. Sim. Todavia, a reconstrução óssea foi somente com enxertia óssea. Sem uso de prótese customizada. (…) Diante disso, pode-se afirmar que os procedimentos constam no ROL de coberturas obrigatórias da ANS? R. Constam sim. (…) 25) Levando em consideração o quadro clínico do Autor, em que medida a não realização da cirurgia prescrita poderia impactar negativamente a saúde do paciente? R. Além da dificuldade mastigatória, que pode prejudicar sua nutrição ou desenvolver problemas digestivos devido a deglutição de alimentos mal triturados, da instabilidade protética decorrente da reabsorção óssea alveolar que provoca soltura da prótese e causa ferimentos na mucosa oral do Autor, há também prejuízos na articulação temporomandibular (ATM) devido a diminuição da dimensão vertical entre maxila e mandíbula, provocando envelhecimento precoce na face, sobrecarga nas articulações ocasionando desgastes precoces e dores orofaciais. 26) A manutenção do quadro clínico do Autor poderia ocasionar um agravamento da situação clínica e agravamento dos demais sintomas dolorosos? R. Sim. Pois, a perda óssea é gradativa, progressiva e irreversível. (…) 29) É possível afirmar que, para o procedimento prescrito ao Autor, a realização deste em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, trouxe benefícios ao paciente? Pois trata-se de procedimento especializado com acesso à estruturas nobres que envolvem todas as características inerentes a qualquer procedimento cirúrgico – envolvendo riscos de complicações transitórias ou definitivas, transtornes de ordem local e sistêmica, infecção metastática, disseminação tumoral, lesões nervosas, hemorragia, entre outros, segundo prega o Parecer Técnico CRO-PE nº 01/2020? R. Sim. Segue, abaixo, texto do Parecer Técnico nº01/2020 referente aos riscos do procedimento em questão (...) CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID nº 76257646) foram pertinentes para o caso e utilizado no procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório de cirurgia, documento (ID nº 92438676). (destaques acrescidos) Importante destacar que a perícia, realizada após a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos em sede de Agravo de Instrumento, constatou que não foi realizado procedimento denominado "Osteotomia alvéolo-palatinas". Acrescentou, ainda, a perita (ID 113036036 - Pág. 10): “Questionado pela expert sobre a manutenção do dente 35 incluso, o cirurgião assistente alegou que preferiu não remover o dente 35 por que estava muito próximo ao Nervo Alveolar Inferior (NAI), e a osteotomia pra remoção causaria uma zona de fragilidade na mandíbula, levando ao risco de fratura da mandíbula – transoperatória ou tardia. O que, de fato, é coerente.” Considerando a superveniente não indicação do procedimento denominado Osteotomia alvéolo-palatinas, impõe-se a procedência em parte do pedido formulado na exordial, no sentido de condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. No que se refere aos honorários do cirurgião bucomaxilofacial, estes deverão ser custeados pela parte autora, conforme requerido na inicial, uma vez que o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. Os honorários do cirurgião bucomaxilofacial serão custeados pela parte autora, uma vez que o profissional por ela escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. Julgo procedente em parte o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação, para fins de incidência da sucumbência, deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Antes mesmo do trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte ré para levantamento dos valores remanescentes existentes nas contas judiciais vinculadas à presente demanda, com as devidas correções. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 29 de abril de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001

ID: 262742793

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0857731-86.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RUDOLF DE LIMA GULDE

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES DE SOUZA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOÃO SOARES DE SOUZA contra Hapvida Assistência Médica Ltda por meio da qual se pretende obter a cobertura dos procedimentos denominados “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x e “Osteotomias Alveolo Palatinas” 1x, os quais foram negados após a constituição de junta médica; além de indenização por danos morais. Indeferida a tutela de urgência nos termos da decisão de ID 76282711. Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, houve o deferimento da antecipação da tutela recursal, conforme decisão de ID 77272041. Mediante despacho de ID 77275918, determinou-se a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida pelo TJRN, sob pena de multa única no valor de 5.000,00. A parte ré apresentou contestação em ID 78426003, na qual alegou, em síntese, que: a) a Junta odontológica instituída pela operadora concluiu que os procedimentos solicitados são desnecessários e sugeriu alternativas mais adequadas; b) deve se ter em mente o uso indevido de procedimentos e materiais de alto custo, como ocorreu na “máfia das próteses”; c) a negativa de cobertura estaria amparada nas normas da ANS, inclusive com respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 sobre a atuação de juntas médicas; d) inexiste urgência/emergência; e e) não há dano moral indenizável. Réplica apresentada pela parte autora em ID 79063985. Por meio do despacho de ID 79321923, a parte ré foi intimada para dar cumprimento à decisão proferida pelo TJRN, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do tratamento. No mesmo ato, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 86703415. Em razão do descumprimento da tutela, foi determinada a penhora do valor de R$ 157.682,00, conforme orçamentos de ID 87034586 e ID 87034587, além da multa no valor de R$ 5.000,00 fixada em ID 85484172. Na oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial requerida pela ré. Realizada o bloqueio, houve a liberação dos valores em favor da parte autora, conforme alvará de ID 90619502. Em ID 92438672, a parte autora apresentou a prestação de contas dos valores levantados, destacando que promoveu a devolução do montante sobejante de R$ 3.250,00, mediante depósito judicial. Laudo pericial apresentado no ID 113036036. A parte autora anuiu com o laudo (ID 113473910) e a parte ré solicitou esclarecimentos em ID 115027807. Esclarecimentos apresentados em ID 122818295, sobre os quais apenas a parte autora se manifestou em ID 127750500. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. Compulsando os autos, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, que acompanha a parte autora, no documento de ID 76257646, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em maxila; - Elemento dentário incluso em mandíbula (35). Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Remoção de elemento dentário incluso (35). Para um tratamento reabilitador, a quantidade óssea remanescente é insuficiente para aplicação das devidas técnicas, sendo necessário uma reconstrução óssea na maxila para restabelecer uma espessura e altura suficiente no osso, possibilitando as suas corretas osseointegrações. Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, levando em conta também que o paciente sofre de um quadro de saúde comprometido por comorbidades cardiovasculares severas, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório. Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador. Em relação ao elemento incluso (35), o mesmo precisa ser removido devido a sua desfavorável localização geográfica na mandíbula frente ao tratamento cirúrgico proposto, além disso por ser um dente incluso há o risco da formação de cistos/tumores odontogênicos, como o cisto dentígero que é o mais frequente cisto odontogênico presente em dentes inclusos. Por seu turno, a Dra. Darlene Sandra de Oliveira (ID 78426017) e Dr. Rodrigo Alves Salim (ID 78426017 - Pág. 23) divergiram quanto ao procedimento em análise e materiais solicitados, conforme conclusões abaixo transcritas, respectivamente: “Conforme relatório, o procedimento que será realizado consiste em tratamento odontológico com extração de dente incluso/impactado (CÓDIGO TUSS 82001286) que possui cobertura pelo plano odontológico, e enxerto ósseo liofilizado (CÓDIGO TUSS 82000620) que não possui cobertura pelo Rol ANS. Ademais, devido condições sistêmicas do beneficiário, os procedimentos deverão ser realizados em ambiente hospitalar. Sobre a OPME solicitado, conforme RN465/2021 parágrafo único, item II: “Os honorários do Cirurgião Dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução de procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano de referência”. (…) “Após a avaliação do caso e dos exames apresentados, percebe-se que o paciente necessita de tratamento com objetivo de recuperação da estrutura óssea para posterior realização de reabilitação oral, com possibilidade de adaptação protética. Nesse caso, os procedimentos que devem ser realizados para tal fim consistem, na realidade, na técnica de levantamento do Seio Maxilar (Sinus Lift) e Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620), almejando o aumento de massa óssea local. Somado ao caso, o paciente possui presença de dente incluso (35) de setembro de 2021, o qual apresenta indicação de extração do elemento incluso, a qual, devido a comorbidades apresentadas pelo paciente, pode ser realizada em ambiente hospitalar. Em suma, analisando todos os aspectos descritos, os procedimentos solicitados não são congruentes com os procedimentos indicados para a resolução do caso, que são? Levantamento de Seio Maxilar (Sinus Lift), Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620) e Remoção de dentes inclusos/impactados (TUSS 82001286). Portanto, concluo que os procedimentos solicitados não se encontram indicados no momento. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Ademais, a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Cumpre destacar, ainda, as seguintes disposições do laudo pericial de ID 113036036, acerca da pertinência da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a autora, necessidade dos materiais solicitados e da execução do procedimento em centro cirúrgico: “QUESITOS DA PARTE AUTORA: 5) O procedimento de reconstrução óssea mandibular e maxilar com enxerto e prótese para ganho de altura óssea pode ser um procedimento adotado como adequado? R. Sim. Todavia, a reconstrução óssea foi somente com enxertia óssea. Sem uso de prótese customizada. (…) Diante disso, pode-se afirmar que os procedimentos constam no ROL de coberturas obrigatórias da ANS? R. Constam sim. (…) 25) Levando em consideração o quadro clínico do Autor, em que medida a não realização da cirurgia prescrita poderia impactar negativamente a saúde do paciente? R. Além da dificuldade mastigatória, que pode prejudicar sua nutrição ou desenvolver problemas digestivos devido a deglutição de alimentos mal triturados, da instabilidade protética decorrente da reabsorção óssea alveolar que provoca soltura da prótese e causa ferimentos na mucosa oral do Autor, há também prejuízos na articulação temporomandibular (ATM) devido a diminuição da dimensão vertical entre maxila e mandíbula, provocando envelhecimento precoce na face, sobrecarga nas articulações ocasionando desgastes precoces e dores orofaciais. 26) A manutenção do quadro clínico do Autor poderia ocasionar um agravamento da situação clínica e agravamento dos demais sintomas dolorosos? R. Sim. Pois, a perda óssea é gradativa, progressiva e irreversível. (…) 29) É possível afirmar que, para o procedimento prescrito ao Autor, a realização deste em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, trouxe benefícios ao paciente? Pois trata-se de procedimento especializado com acesso à estruturas nobres que envolvem todas as características inerentes a qualquer procedimento cirúrgico – envolvendo riscos de complicações transitórias ou definitivas, transtornes de ordem local e sistêmica, infecção metastática, disseminação tumoral, lesões nervosas, hemorragia, entre outros, segundo prega o Parecer Técnico CRO-PE nº 01/2020? R. Sim. Segue, abaixo, texto do Parecer Técnico nº01/2020 referente aos riscos do procedimento em questão (...) CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID nº 76257646) foram pertinentes para o caso e utilizado no procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório de cirurgia, documento (ID nº 92438676). (destaques acrescidos) Importante destacar que a perícia, realizada após a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos em sede de Agravo de Instrumento, constatou que não foi realizado procedimento denominado "Osteotomia alvéolo-palatinas". Acrescentou, ainda, a perita (ID 113036036 - Pág. 10): “Questionado pela expert sobre a manutenção do dente 35 incluso, o cirurgião assistente alegou que preferiu não remover o dente 35 por que estava muito próximo ao Nervo Alveolar Inferior (NAI), e a osteotomia pra remoção causaria uma zona de fragilidade na mandíbula, levando ao risco de fratura da mandíbula – transoperatória ou tardia. O que, de fato, é coerente.” Considerando a superveniente não indicação do procedimento denominado Osteotomia alvéolo-palatinas, impõe-se a procedência em parte do pedido formulado na exordial, no sentido de condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. No que se refere aos honorários do cirurgião bucomaxilofacial, estes deverão ser custeados pela parte autora, conforme requerido na inicial, uma vez que o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. Os honorários do cirurgião bucomaxilofacial serão custeados pela parte autora, uma vez que o profissional por ela escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. Julgo procedente em parte o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação, para fins de incidência da sucumbência, deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Antes mesmo do trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte ré para levantamento dos valores remanescentes existentes nas contas judiciais vinculadas à presente demanda, com as devidas correções. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 29 de abril de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou 154 resultados. Faça login para ver detalhes completos e mais informações.

Fazer Login para Ver Detalhes