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Processo nº 0842549-55.2024.8.20.5001

ID: 320527098

Tribunal: TJRN Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0842549-55.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

Intimação

Advogados:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0842549-55.2024.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: ABELARDO MARTINS VARELA Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA proposta por ABELARDO MARTINS VARELA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO todos qualificados. A presente ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, foi ajuizada por Abelardo Martins Varela, idoso de 73 anos e aposentado por invalidez, em face da operadora de plano de saúde Unimed Natal. O autor relata ser beneficiário do plano desde 1991 e, após apresentar sintomas persistentes de tosse e perda de peso, foi consultado por médico pneumologista que suspeitou de tuberculose. O profissional prescreveu o exame IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis, solicitando sua realização com urgência diante da gravidade do quadro. Entretanto, a requerida negou cobertura ao exame sem justificativa plausível. O autor destaca a importância do exame IGRA por ser mais específico e eficaz no diagnóstico da tuberculose, sobretudo em pessoas vacinadas com BCG, como é o caso. Ressalta-se que, em razão da idade avançada e do estado de saúde debilitado, o exame é imprescindível para o diagnóstico correto e início imediato do tratamento adequado. Juridicamente, o autor fundamenta sua pretensão na Lei 9.656/98, que obriga os planos de saúde a cobrirem atendimentos de urgência, no artigo 196 da Constituição Federal, que assegura o direito à saúde, bem como no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça que considera abusiva a negativa de cobertura a procedimentos prescritos por médicos assistentes. Com base nesses fundamentos, o autor pleiteia, liminarmente, a autorização imediata do exame, sob pena de multa diária, e ao final, a confirmação da obrigação da requerida de custear o procedimento. Requer também a citação da ré, a concessão da justiça gratuita e a condenação da ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios. Juntou documentos. Decisão de id. 126279662 concedeu a gratuidade judiciária formulada pelo demandante e indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela. Citado, o demandado apresentou defesa (id. 126862416). Na ocasião, impugnou a concessão da gratuidade judiciária fornecida ao autor. No mérito, sustentou que o exame pleiteado pelo autor não se encontra previsto no rol da ANS, e, por esse motivo, não há obrigatoriedade do plano de saúde custear a sua realização. No mais, impugnou os pedidos autorais e pediu pela total improcedência destes. Réplica à contestação em id. 128134849. Documento anexado ao processo pela parte autora em id. 133492174. Manifestação do demandado quanto a este em id. 142871324. Não houve pedido de dilação probatória. Vieram os autos em conclusão. É o relatório. Fundamento e decido. II – FUNDAMENTAÇÃO A matéria debatida no presente caso é unicamente de direito, não havendo necessidade de produzir prova em audiência, e conforme termos do art. 355, I, do CPC, passo ao julgamento antecipado da lide. A princípio, a ré impugna a justiça gratuita concedida à autora em razão de não haver o autor comprovado sua situação de hipossuficiência por meio de provas. Tal preliminar deve ser rechaçada, senão vejamos. O § 3º do art. 99, do CPC, reza que “Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural”; neste sentido, a demandada não apresentou nenhuma prova em sentido contrário que pudesse elidir o deferimento da assistência judiciária gratuita, não sendo suficiente para a revogação das referidas benesses o argumento trazido na contestação. Este é, aliás, o entendimento do TJRN, litteris: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. PRESUNÇÃO JURIS TANTUM (RELATIVA) DE HIPOSSUFICIÊNCIA DO SOLICITANTE. AUSÊNCIA DE PROVAS EM SENTIDO CONTRÁRIO CAPAZES DE AFASTAR A HIPOSSUFICIÊNCIA ALEGADA E IMPEDIR A CONCESSÃO DOS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. NÃO CABIMENTO EM INCIDENTE PROCESSUAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 20, §1º DO CPC/73 CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. PRECEDENTES. - O reconhecimento da condição de hipossuficiência do autor, para o fim de obtenção do benefício da assistência judiciária gratuita, possui presunção legal juris tantum, podendo a parte contrária demonstrar a inexistência do estado de miserabilidade ou o magistrado, com amparo no art. 5º, da Lei n.º 1.050/60, indeferir ou revogar o pedido, caso encontre elementos nos autos que infirmem aquela condição - AgRg no AREsp 497.561/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12.08.2014. - Quanto ao pedido de exclusão dos honorários advocatícios da sentença, observa-se que, segundo o entendimento da jurisprudência pátria, estes são incabíveis quando se trata de incidente processual, haja vista a leitura do art. 20, §1º do CPC/73.” (grifei) (Apelação Cível nº 2018.000692-8, Rel. Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. 19/06/2018). Preliminar rejeitada. Pois bem, passemos ao mérito. Cinge-se a controvérsia a respeito da obrigatoriedade ou não do plano de saúde demandado em custear a realização do exame IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis (código 40324648) requerido pelo médico que assiste o autor. Tenho que tal conduta adotada pela demandada mostra abusiva, uma vez que coloca, por ato unilateral e indevida potestatividade, o paciente-autor em desvantagem excessiva, afetando o seu direito à saúde, o que contraria a função social do contrato veiculada no art. 421 do CC. Frise-se que não se trata de garantir uma cobertura ilimitada e indiscriminada ao autor de conceder direitos não contratados, mas sim de conferir eficácia a um tratamento pertinente ao plano e necessário à paciente, acometida de patologia grave. Aliás, este é o posicionamento do STJ, segundo o qual “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (grifei) (REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, j. 15.03.2007); “se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no REsp 35.266/PE, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 15.10.2011). Por sua vez, a recusa com argumento no fato de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS não deve prosperar, sendo este o entendimento ventilado pelo STJ, senão vejamos, litteris: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 2. Agravo interno não provido.” (grifei) (STJ. AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Min. Lazáro Guimarães, 4ª Turma, j. 22.05.2018 ). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. 1. Inocorrência de omissão, tampouco, negativa de prestação jurisdicional, quando o Tribunal 'a quo' decide de modo integral e com fundamentação suficiente a controvérsia trazida no recurso. 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”. (grifei) (STJ. AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 09.11.2017). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido." (grifei) (STJ. AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Na mesma via, o TJRN se alinha ao raciocínio esposado pelo STJ, verbis: “EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DE CARDIOPATIA GRAVE, COM ESTENOSE VALVAR. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS, BEM COMO INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AMPARE O PEDIDO. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA DE RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO. PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. […] VOTO […] Entretanto, a Agravante, sob o fundamento de que o tratamento em questão encontra-se fora do Rol da ANS, bem como pelo fato de não estar obrigada a arcar com terapia que não consta no contrato firmado entre as partes, recusou-se a prestar o procedimento cirúrgico requisitado pelo médico. Todavia, o médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, ou seja, não se pode interferir no procedimento determinado para o tratamento das enfermidades. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado na busca pela cura, quanto mais indicado por profissional habilitado. [...]” (TJRN, Agravo de Instrumento com Suspensividade nº 2017.012241-8, Rel. Des. Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 31.08.2018) Soma-se a isso o fato de ser entendimento pacífico na jurisprudência pátria que é dever da operadora de plano de saúde custear os exames e tratamentos regularmente prescritos pelo médico que assiste o paciente, desde que relacionados à cobertura contratada, não podendo a operadora, de forma unilateral, substituir-se ao profissional da saúde na definição do procedimento mais adequado ao caso clínico. No presente caso, o exame Teste de Liberação Interferon-Gama (IGRA - Interferon Gamma Release Assay) foi prescrito pelo médico pneumologista responsável pelo tratamento do autor, com o objetivo de confirmar ou afastar o diagnóstico de tuberculose latente, diante da persistência de sintomas respiratórios graves e da perda de peso progressiva. Trata-se de medida diagnóstica essencial e urgente, recomendada em razão da especificidade e confiabilidade superiores a outros métodos convencionais, especialmente em pacientes vacinados com BCG, como amplamente reconhecido pela comunidade médica. A recusa do plano de saúde à cobertura do exame, sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não se sustenta. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado pelo Supremo Tribunal Federal, não podendo ser utilizado como justificativa para limitar ou negar procedimentos que se mostrem indispensáveis ao diagnóstico e à preservação da saúde do paciente, sob pena de ofensa aos princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. Importante frisar que o direito à saúde é consagrado como direito fundamental pela Constituição da República de 1988, nos seguintes termos: "Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." Embora a Constituição atribua ao Estado o dever primário de assegurar o direito à saúde, este se estende às entidades privadas que atuam na prestação de serviços de assistência à saúde suplementar, sendo exigível que tais prestadores adotem conduta compatível com a preservação da vida, da saúde e da integridade física dos usuários. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações estabelecidas entre o consumidor e os planos de saúde, assegura ao consumidor a proteção contra cláusulas abusivas que limitem direitos essenciais, como o direito à saúde e ao tratamento adequado. Nesse sentido, são nulas as cláusulas contratuais que se revelam incompatíveis com a boa-fé e a função social do contrato, nos termos do artigo 51, IV, do CDC. Assim, é ilegítima a recusa da operadora em autorizar a realização do exame IGRA, por se tratar de procedimento prescrito por profissional habilitado, essencial à confirmação diagnóstica e ao início do tratamento necessário, sendo seu custeio de responsabilidade do plano de saúde. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão para o fim de condenar a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a fornecer à parte autora a realização do exame/procedimento o exame de IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis (código 40324648), nos termos da prescrição médica (id. 124655565). Condeno, ainda, a ré nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do novel Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo. E, ainda, na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses acima aventadas, certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0842549-55.2024.8.20.5001

ID: 320527106

Tribunal: TJRN Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0842549-55.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

JEAN KARLLOS PONTES VARELA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

JEAN KARLLOS PONTES VARELA

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0842549-55.2024.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: ABELARDO MARTINS VARELA Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA proposta por ABELARDO MARTINS VARELA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO todos qualificados. A presente ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, foi ajuizada por Abelardo Martins Varela, idoso de 73 anos e aposentado por invalidez, em face da operadora de plano de saúde Unimed Natal. O autor relata ser beneficiário do plano desde 1991 e, após apresentar sintomas persistentes de tosse e perda de peso, foi consultado por médico pneumologista que suspeitou de tuberculose. O profissional prescreveu o exame IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis, solicitando sua realização com urgência diante da gravidade do quadro. Entretanto, a requerida negou cobertura ao exame sem justificativa plausível. O autor destaca a importância do exame IGRA por ser mais específico e eficaz no diagnóstico da tuberculose, sobretudo em pessoas vacinadas com BCG, como é o caso. Ressalta-se que, em razão da idade avançada e do estado de saúde debilitado, o exame é imprescindível para o diagnóstico correto e início imediato do tratamento adequado. Juridicamente, o autor fundamenta sua pretensão na Lei 9.656/98, que obriga os planos de saúde a cobrirem atendimentos de urgência, no artigo 196 da Constituição Federal, que assegura o direito à saúde, bem como no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça que considera abusiva a negativa de cobertura a procedimentos prescritos por médicos assistentes. Com base nesses fundamentos, o autor pleiteia, liminarmente, a autorização imediata do exame, sob pena de multa diária, e ao final, a confirmação da obrigação da requerida de custear o procedimento. Requer também a citação da ré, a concessão da justiça gratuita e a condenação da ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios. Juntou documentos. Decisão de id. 126279662 concedeu a gratuidade judiciária formulada pelo demandante e indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela. Citado, o demandado apresentou defesa (id. 126862416). Na ocasião, impugnou a concessão da gratuidade judiciária fornecida ao autor. No mérito, sustentou que o exame pleiteado pelo autor não se encontra previsto no rol da ANS, e, por esse motivo, não há obrigatoriedade do plano de saúde custear a sua realização. No mais, impugnou os pedidos autorais e pediu pela total improcedência destes. Réplica à contestação em id. 128134849. Documento anexado ao processo pela parte autora em id. 133492174. Manifestação do demandado quanto a este em id. 142871324. Não houve pedido de dilação probatória. Vieram os autos em conclusão. É o relatório. Fundamento e decido. II – FUNDAMENTAÇÃO A matéria debatida no presente caso é unicamente de direito, não havendo necessidade de produzir prova em audiência, e conforme termos do art. 355, I, do CPC, passo ao julgamento antecipado da lide. A princípio, a ré impugna a justiça gratuita concedida à autora em razão de não haver o autor comprovado sua situação de hipossuficiência por meio de provas. Tal preliminar deve ser rechaçada, senão vejamos. O § 3º do art. 99, do CPC, reza que “Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural”; neste sentido, a demandada não apresentou nenhuma prova em sentido contrário que pudesse elidir o deferimento da assistência judiciária gratuita, não sendo suficiente para a revogação das referidas benesses o argumento trazido na contestação. Este é, aliás, o entendimento do TJRN, litteris: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. PRESUNÇÃO JURIS TANTUM (RELATIVA) DE HIPOSSUFICIÊNCIA DO SOLICITANTE. AUSÊNCIA DE PROVAS EM SENTIDO CONTRÁRIO CAPAZES DE AFASTAR A HIPOSSUFICIÊNCIA ALEGADA E IMPEDIR A CONCESSÃO DOS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. NÃO CABIMENTO EM INCIDENTE PROCESSUAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 20, §1º DO CPC/73 CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. PRECEDENTES. - O reconhecimento da condição de hipossuficiência do autor, para o fim de obtenção do benefício da assistência judiciária gratuita, possui presunção legal juris tantum, podendo a parte contrária demonstrar a inexistência do estado de miserabilidade ou o magistrado, com amparo no art. 5º, da Lei n.º 1.050/60, indeferir ou revogar o pedido, caso encontre elementos nos autos que infirmem aquela condição - AgRg no AREsp 497.561/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12.08.2014. - Quanto ao pedido de exclusão dos honorários advocatícios da sentença, observa-se que, segundo o entendimento da jurisprudência pátria, estes são incabíveis quando se trata de incidente processual, haja vista a leitura do art. 20, §1º do CPC/73.” (grifei) (Apelação Cível nº 2018.000692-8, Rel. Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. 19/06/2018). Preliminar rejeitada. Pois bem, passemos ao mérito. Cinge-se a controvérsia a respeito da obrigatoriedade ou não do plano de saúde demandado em custear a realização do exame IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis (código 40324648) requerido pelo médico que assiste o autor. Tenho que tal conduta adotada pela demandada mostra abusiva, uma vez que coloca, por ato unilateral e indevida potestatividade, o paciente-autor em desvantagem excessiva, afetando o seu direito à saúde, o que contraria a função social do contrato veiculada no art. 421 do CC. Frise-se que não se trata de garantir uma cobertura ilimitada e indiscriminada ao autor de conceder direitos não contratados, mas sim de conferir eficácia a um tratamento pertinente ao plano e necessário à paciente, acometida de patologia grave. Aliás, este é o posicionamento do STJ, segundo o qual “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (grifei) (REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, j. 15.03.2007); “se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no REsp 35.266/PE, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 15.10.2011). Por sua vez, a recusa com argumento no fato de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS não deve prosperar, sendo este o entendimento ventilado pelo STJ, senão vejamos, litteris: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 2. Agravo interno não provido.” (grifei) (STJ. AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Min. Lazáro Guimarães, 4ª Turma, j. 22.05.2018 ). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. 1. Inocorrência de omissão, tampouco, negativa de prestação jurisdicional, quando o Tribunal 'a quo' decide de modo integral e com fundamentação suficiente a controvérsia trazida no recurso. 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”. (grifei) (STJ. AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 09.11.2017). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido." (grifei) (STJ. AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Na mesma via, o TJRN se alinha ao raciocínio esposado pelo STJ, verbis: “EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DE CARDIOPATIA GRAVE, COM ESTENOSE VALVAR. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS, BEM COMO INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AMPARE O PEDIDO. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA DE RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO. PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. […] VOTO […] Entretanto, a Agravante, sob o fundamento de que o tratamento em questão encontra-se fora do Rol da ANS, bem como pelo fato de não estar obrigada a arcar com terapia que não consta no contrato firmado entre as partes, recusou-se a prestar o procedimento cirúrgico requisitado pelo médico. Todavia, o médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, ou seja, não se pode interferir no procedimento determinado para o tratamento das enfermidades. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado na busca pela cura, quanto mais indicado por profissional habilitado. [...]” (TJRN, Agravo de Instrumento com Suspensividade nº 2017.012241-8, Rel. Des. Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 31.08.2018) Soma-se a isso o fato de ser entendimento pacífico na jurisprudência pátria que é dever da operadora de plano de saúde custear os exames e tratamentos regularmente prescritos pelo médico que assiste o paciente, desde que relacionados à cobertura contratada, não podendo a operadora, de forma unilateral, substituir-se ao profissional da saúde na definição do procedimento mais adequado ao caso clínico. No presente caso, o exame Teste de Liberação Interferon-Gama (IGRA - Interferon Gamma Release Assay) foi prescrito pelo médico pneumologista responsável pelo tratamento do autor, com o objetivo de confirmar ou afastar o diagnóstico de tuberculose latente, diante da persistência de sintomas respiratórios graves e da perda de peso progressiva. Trata-se de medida diagnóstica essencial e urgente, recomendada em razão da especificidade e confiabilidade superiores a outros métodos convencionais, especialmente em pacientes vacinados com BCG, como amplamente reconhecido pela comunidade médica. A recusa do plano de saúde à cobertura do exame, sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não se sustenta. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado pelo Supremo Tribunal Federal, não podendo ser utilizado como justificativa para limitar ou negar procedimentos que se mostrem indispensáveis ao diagnóstico e à preservação da saúde do paciente, sob pena de ofensa aos princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. Importante frisar que o direito à saúde é consagrado como direito fundamental pela Constituição da República de 1988, nos seguintes termos: "Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." Embora a Constituição atribua ao Estado o dever primário de assegurar o direito à saúde, este se estende às entidades privadas que atuam na prestação de serviços de assistência à saúde suplementar, sendo exigível que tais prestadores adotem conduta compatível com a preservação da vida, da saúde e da integridade física dos usuários. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações estabelecidas entre o consumidor e os planos de saúde, assegura ao consumidor a proteção contra cláusulas abusivas que limitem direitos essenciais, como o direito à saúde e ao tratamento adequado. Nesse sentido, são nulas as cláusulas contratuais que se revelam incompatíveis com a boa-fé e a função social do contrato, nos termos do artigo 51, IV, do CDC. Assim, é ilegítima a recusa da operadora em autorizar a realização do exame IGRA, por se tratar de procedimento prescrito por profissional habilitado, essencial à confirmação diagnóstica e ao início do tratamento necessário, sendo seu custeio de responsabilidade do plano de saúde. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão para o fim de condenar a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a fornecer à parte autora a realização do exame/procedimento o exame de IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis (código 40324648), nos termos da prescrição médica (id. 124655565). Condeno, ainda, a ré nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do novel Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo. E, ainda, na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses acima aventadas, certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0859657-97.2024.8.20.5001

ID: 291044291

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0859657-97.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 06/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

Intimação

Advogados:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0859657-97.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0859657-97.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FERNANDA GEORGIA LIMA DE ARAUJO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO, representada por sua genitora Fernanda Georgia Lima de Araújo contra a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alega a parte autora, em síntese, que: a) a menor, beneficiária do plano de saúde demandado, apresenta, desde o seu nascimento, episódios frequentes de Otite Média, tendo o seu quadro agravado para Otite Média Crônica Supurativa com perfuração timpânica e comprometimento da mastoide; b) foi submetida a cirurgia e tratamentos anteriores, sem êxito, continuando a sofrer constantes crises de dor, secreção auricular, além de perda progressiva da audição; c) após exaustivas tentativas de localizar um profissional na área de cobertura contratual da Unimed Natal, a pediatra Dra. Marleide Alves orientou os pais da criança a buscar tratamento fora do estado, uma vez que não havia especialista local disposto a realizar os procedimentos cirúrgicos corretivos necessários; d) a única alternativa viável encontrada foi o Dr Aquiles Leal, otorrinolaringologista credenciado pela Unimed atuante em Recife/PE, que solicitou a realização de uma série de procedimentos cirúrgicos complexos, incluindo timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução ossicular, timpanotomia exploradora, monitorização do nervo facial, adenoidectomia e turbinoplastia, todos essenciais para o tratamento da condição da menor; e) o plano de saúde demandado negou a cobertura ao argumento de que o médico solicitante atua fora da rede credenciada. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para obter a cobertura dos procedimentos solicitados. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela e indenização por danos morais. Em decisão de ID 130221978 o plano de saúde foi intimado a informar acerca da existência de profissional médico credenciado no Estado do RN capacitado para a realização de REOPERAÇÃO da parte autora, ocasião em que colacionou aos autos uma relação (ID. 130500354) de clínicas e três profissionais habilitados a realizar o procedimento de "Turbinectomia Ou Turbinoplastia – Unilateral". Intimada a se manifestar, a parte autora juntou aos autos três novos laudos relativos ao quadro clínico da paciente corroborando a opção terapêutica do médico assistente (ID. 130503160). A tutela de urgência foi deferida na decisão de ID 130522682. A parte ré interpôs Agravo de Instrumento (nº 0812759-91.2024.8.20.0000) contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, o qual foi negado provimento pela Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em acórdão de ID. 153027134. Através da petição de ID 130896955 a parte ré comprovou o cumprimento da decisão proferida. Em ID 132012226 a ré apresentou contestação impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito alegou, em síntese, que a negativa do plano se deu em razão de ausência de cobertura, tendo em vista tratar-se de procedimento realizado fora da área de abrangência contratual. Sustenta que agiu em estrito cumprimento das disposições contratuais, uma vez que se trata de procedimento eletivo, sem caráter de urgência. Alega que não houve prática de qualquer ato ilícito. Por fim, requereu a improcedência da demanda. Intimados a manifestar interesse na produção de provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. O Ministério Público ofertou parecer opinando pela procedência da ação. É o relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Quanto à impugnação à justiça gratuita, o plano de saúde demandado sustenta que a parte autora não faz jus ao citado benefício. Contudo, cumpre ressaltar que o art. 99, § 2º, do CPC, prevê que: "o juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos". Ademais, o §3º do citado artigo prevê que: “Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.” Nesse sentido, muito embora o réu alegue que a autora possua condições de arcar com as despesas processuais, deixou de trazer aos autos elementos suficientes a descaracterizar a hipossuficiência financeira para os fins da concessão da gratuidade judiciária, razão pela qual rejeito a impugnação. Passo à análise do mérito. No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. A controvérsia central reside na negativa da Unimed Natal em custear os procedimentos cirúrgicos de MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO sob a alegação de que o médico solicitante atuava em Recife/PE, fora da área de abrangência do contrato. Compulsando a documentação presente nos autos, restou comprovada, de forma inequívoca, a gravidade do quadro de saúde da menor Maria Laura, caracterizado por Otite Média Crônica Supurativa, perda auditiva progressiva e infecções recorrentes, que não foram solucionadas por tratamentos clínicos e cirurgia prévia. O laudo médico do Dr. Aquiles Leal (ID 130162339) detalha os sérios riscos de complicações em caso de não realização dos procedimentos, tais como surdez profunda irreversível, paralisia facial periférica, abscessos intracranianos, meningoencefalite e trombose dos seios venosos cerebrais, além de dor, secreção contínua e impacto no desenvolvimento social e frequência escolar da criança. Portanto, a necessidade dos procedimentos cirúrgicos (timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução ossicular, timpanotomia exploradora, monitorização do nervo facial, adenoidectomia e turbinoplastia) é manifesta e urgente, não se tratando de procedimento eletivo como alegado pelo plano de saúde. A própria persistência e agravamento dos sintomas, mesmo após tratamentos exaustivos e uma cirurgia anterior sem êxito, comprovam a urgência da intervenção. Vale ressalvar que, inicialmente, buscou-se a comprovação da existência de profissional qualificado e disponível na rede credenciada da Unimed Natal para a realização dos procedimentos complexos pleiteados. A resposta da Unimed, contudo, foi lacônica e insuficiente, limitando-se a indicar profissionais para apenas um dos procedimentos (turbinectomia ou turbinoplastia unilateral) e não demonstrou a capacidade técnica ou a disponibilidade para a realização do conjunto de cirurgias complexas exigidas pelo quadro da menor. A jurisprudência consolidada é clara ao determinar que o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. ARGUMENTOS RECURSAIS VOLTADOS CONTRA A FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. REJEIÇÃO. MÉRITO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES REFERENTES AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. NECESSIDADE PREEMENTE DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA DEMONSTRADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE OU MESMO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL MANTIDO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802060-12.2022.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/10/2022) No caso em tela, ficou patente a insuficiência da rede credenciada da Unimed Natal para atender a complexidade e urgência do caso, o que foi corroborado pela indicação da pediatra da menor para buscar tratamento fora do estado. Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu tutela de urgência nos moldes requeridos. No que pertine aos danos morais, a negativa indevida e injustificada de cobertura de um tratamento médico essencial, especialmente em um caso que envolve a saúde e a vida de uma criança e a gravidade do quadro clínico, causa abalo psicológico, sofrimento e angústia que extrapolam o mero dissabor do cotidiano. Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na não autorização de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência de ID 130522682, que determinou à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO que autorize a cobertura em favor de MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO, criança de oito anos de idade, representada por sua genitora FERNANDA GEORGIA LIMA DE ARAUJO, dos procedimentos cirúrgicos de adenoidectomia por videolaparoscopia, timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular, timpanotomia exploradora unilateral, turbinectomia ou turbinoplastia unilateral e monitorização do nervo facial, integralmente nos termos da prescrição do médico assistente, Dr. Aquiles Leal, otorrinolaringologista credenciado pela Unimed, atuante em Recife/PE. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar A UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 4 de junho de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0859657-97.2024.8.20.5001

ID: 291044295

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0859657-97.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 06/06/2025

Polo Ativo:

MARCO AURELIO PEDROSA MANICOBA JUNIOR

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARCO AURELIO PEDROSA MANICOBA JUNIOR

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0859657-97.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0859657-97.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FERNANDA GEORGIA LIMA DE ARAUJO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO, representada por sua genitora Fernanda Georgia Lima de Araújo contra a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alega a parte autora, em síntese, que: a) a menor, beneficiária do plano de saúde demandado, apresenta, desde o seu nascimento, episódios frequentes de Otite Média, tendo o seu quadro agravado para Otite Média Crônica Supurativa com perfuração timpânica e comprometimento da mastoide; b) foi submetida a cirurgia e tratamentos anteriores, sem êxito, continuando a sofrer constantes crises de dor, secreção auricular, além de perda progressiva da audição; c) após exaustivas tentativas de localizar um profissional na área de cobertura contratual da Unimed Natal, a pediatra Dra. Marleide Alves orientou os pais da criança a buscar tratamento fora do estado, uma vez que não havia especialista local disposto a realizar os procedimentos cirúrgicos corretivos necessários; d) a única alternativa viável encontrada foi o Dr Aquiles Leal, otorrinolaringologista credenciado pela Unimed atuante em Recife/PE, que solicitou a realização de uma série de procedimentos cirúrgicos complexos, incluindo timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução ossicular, timpanotomia exploradora, monitorização do nervo facial, adenoidectomia e turbinoplastia, todos essenciais para o tratamento da condição da menor; e) o plano de saúde demandado negou a cobertura ao argumento de que o médico solicitante atua fora da rede credenciada. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para obter a cobertura dos procedimentos solicitados. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela e indenização por danos morais. Em decisão de ID 130221978 o plano de saúde foi intimado a informar acerca da existência de profissional médico credenciado no Estado do RN capacitado para a realização de REOPERAÇÃO da parte autora, ocasião em que colacionou aos autos uma relação (ID. 130500354) de clínicas e três profissionais habilitados a realizar o procedimento de "Turbinectomia Ou Turbinoplastia – Unilateral". Intimada a se manifestar, a parte autora juntou aos autos três novos laudos relativos ao quadro clínico da paciente corroborando a opção terapêutica do médico assistente (ID. 130503160). A tutela de urgência foi deferida na decisão de ID 130522682. A parte ré interpôs Agravo de Instrumento (nº 0812759-91.2024.8.20.0000) contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, o qual foi negado provimento pela Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em acórdão de ID. 153027134. Através da petição de ID 130896955 a parte ré comprovou o cumprimento da decisão proferida. Em ID 132012226 a ré apresentou contestação impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito alegou, em síntese, que a negativa do plano se deu em razão de ausência de cobertura, tendo em vista tratar-se de procedimento realizado fora da área de abrangência contratual. Sustenta que agiu em estrito cumprimento das disposições contratuais, uma vez que se trata de procedimento eletivo, sem caráter de urgência. Alega que não houve prática de qualquer ato ilícito. Por fim, requereu a improcedência da demanda. Intimados a manifestar interesse na produção de provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. O Ministério Público ofertou parecer opinando pela procedência da ação. É o relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Quanto à impugnação à justiça gratuita, o plano de saúde demandado sustenta que a parte autora não faz jus ao citado benefício. Contudo, cumpre ressaltar que o art. 99, § 2º, do CPC, prevê que: "o juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos". Ademais, o §3º do citado artigo prevê que: “Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.” Nesse sentido, muito embora o réu alegue que a autora possua condições de arcar com as despesas processuais, deixou de trazer aos autos elementos suficientes a descaracterizar a hipossuficiência financeira para os fins da concessão da gratuidade judiciária, razão pela qual rejeito a impugnação. Passo à análise do mérito. No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. A controvérsia central reside na negativa da Unimed Natal em custear os procedimentos cirúrgicos de MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO sob a alegação de que o médico solicitante atuava em Recife/PE, fora da área de abrangência do contrato. Compulsando a documentação presente nos autos, restou comprovada, de forma inequívoca, a gravidade do quadro de saúde da menor Maria Laura, caracterizado por Otite Média Crônica Supurativa, perda auditiva progressiva e infecções recorrentes, que não foram solucionadas por tratamentos clínicos e cirurgia prévia. O laudo médico do Dr. Aquiles Leal (ID 130162339) detalha os sérios riscos de complicações em caso de não realização dos procedimentos, tais como surdez profunda irreversível, paralisia facial periférica, abscessos intracranianos, meningoencefalite e trombose dos seios venosos cerebrais, além de dor, secreção contínua e impacto no desenvolvimento social e frequência escolar da criança. Portanto, a necessidade dos procedimentos cirúrgicos (timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução ossicular, timpanotomia exploradora, monitorização do nervo facial, adenoidectomia e turbinoplastia) é manifesta e urgente, não se tratando de procedimento eletivo como alegado pelo plano de saúde. A própria persistência e agravamento dos sintomas, mesmo após tratamentos exaustivos e uma cirurgia anterior sem êxito, comprovam a urgência da intervenção. Vale ressalvar que, inicialmente, buscou-se a comprovação da existência de profissional qualificado e disponível na rede credenciada da Unimed Natal para a realização dos procedimentos complexos pleiteados. A resposta da Unimed, contudo, foi lacônica e insuficiente, limitando-se a indicar profissionais para apenas um dos procedimentos (turbinectomia ou turbinoplastia unilateral) e não demonstrou a capacidade técnica ou a disponibilidade para a realização do conjunto de cirurgias complexas exigidas pelo quadro da menor. A jurisprudência consolidada é clara ao determinar que o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. ARGUMENTOS RECURSAIS VOLTADOS CONTRA A FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. REJEIÇÃO. MÉRITO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES REFERENTES AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. NECESSIDADE PREEMENTE DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA DEMONSTRADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE OU MESMO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL MANTIDO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802060-12.2022.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/10/2022) No caso em tela, ficou patente a insuficiência da rede credenciada da Unimed Natal para atender a complexidade e urgência do caso, o que foi corroborado pela indicação da pediatra da menor para buscar tratamento fora do estado. Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu tutela de urgência nos moldes requeridos. No que pertine aos danos morais, a negativa indevida e injustificada de cobertura de um tratamento médico essencial, especialmente em um caso que envolve a saúde e a vida de uma criança e a gravidade do quadro clínico, causa abalo psicológico, sofrimento e angústia que extrapolam o mero dissabor do cotidiano. Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na não autorização de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência de ID 130522682, que determinou à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO que autorize a cobertura em favor de MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO, criança de oito anos de idade, representada por sua genitora FERNANDA GEORGIA LIMA DE ARAUJO, dos procedimentos cirúrgicos de adenoidectomia por videolaparoscopia, timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular, timpanotomia exploradora unilateral, turbinectomia ou turbinoplastia unilateral e monitorização do nervo facial, integralmente nos termos da prescrição do médico assistente, Dr. Aquiles Leal, otorrinolaringologista credenciado pela Unimed, atuante em Recife/PE. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar A UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 4 de junho de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912456

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LETICIA CAMPOS MARQUES

Intimação

Advogados:

LEONARDO FARIAS FLORENTINO

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LETICIA CAMPOS MARQUES

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912461

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LEONARDO FARIAS FLORENTINO

Intimação

Advogados:

LEONARDO FARIAS FLORENTINO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LETICIA CAMPOS MARQUES

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912468

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

RUDOLF DE LIMA GULDE

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RUDOLF DE LIMA GULDE

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912474

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

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DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

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RUDOLF DE LIMA GULDE

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912481

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

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DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

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RUDOLF DE LIMA GULDE

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0876965-49.2024.8.20.5001

ID: 321731114

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0876965-49.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

PAULO EDUARDO PRADO

Intimação

Advogados:

PAULO EDUARDO PRADO

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0876965-49.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0876965-49.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO REU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação ordinária proposta por MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO em face do BRADESCO SAÚDE S/A, por meio da qual requer, em sede de tutela de urgência, obter a cobertura de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos. Alega a parte autora, em síntese, que: a) é portadora de catarata em ambos os olhos, tendo sido prescrita cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos; b) solicitou autorização para realização do referido procedimento, entretanto, apesar do caráter emergencial da intervenção com riscos de perda da visão, a operadora demandada não se manifestou em relação ao requerimento; c) o médico especialista indicou a implantação de lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos, indicando ainda outras duas marcas que proporcionariam benefícios semelhantes, pois exigem uma menor incisão (corte no olho) e ampliariam substancialmente o resultado terapêutico do procedimento; d) não existem lentes nacionais similares capazes de alcançar a mesma eficácia das lentes indicadas pelo cirurgião. Em decisão interlocutória de ID 136607180 foi deferida a tutela de urgência. O demandado apresentou contestação alegando, preliminarmente, a ausência de procuração nos autos do advogado da Autora. No mérito, sustentou que a apólice é do tipo Saúde Funcional, com contrato de reembolso dentro dos limites contratuais. Afirmou que a cobertura de lentes intraoculares ocorre apenas para lentes com indicação em bula para catarata e registro na ANVISA, e que lentes importadas não nacionalizadas e sem registro na ANVISA não são passíveis de cobertura. Defendeu que reembolsa o valor de R$ 1.054,44 (mil e cinquenta e quatro reais e quarenta e quatro centavos) correspondente a uma LIO nacionalizada e registrada na ANVISA, que atenda à necessidade básica de correção dióptrica. Defendeu a inexistência de dano material, pois não houve falha na prestação do serviço, e, subsidiariamente, requereu que eventual condenação seja nos limites contratuais. Argumenta, ainda, que não houve ato ilícito ou falha na prestação de serviço a justificar indenização por danos morais, tratando-se de mero aborrecimento. Requer a improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica rechaçando a tese da defesa (ID 140407351). Intimadas a manifestar interesse na produção de provas, somente a parte autora se manifestou requerendo o julgamento antecipado da lide. É o relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. De início, a preliminar de ausência de procuração suscitada pela ré não merece acolhimento, pois, conforme demonstrado pela autora em sua réplica, o vício de representação foi sanado com a juntada da procuração nos autos. Tal regularização é permitida pelo art. 76, do Código de Processo Civil, que estabelece a possibilidade de suspensão do processo para que o vício seja sanado. No caso em tela, a procuração foi regularizada, inclusive, comprovando que os poderes já haviam sido conferidos em data anterior à propositura da ação. Por tais razões, rejeito a preliminar. Passo à análise do mérito. Há que se destacar que, por tratar-se de relação de consumo, presumem-se verdadeiras as alegações do consumidor, invertendo-se em desfavor do prestador de serviços o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90. A controvérsia central do presente caso reside na obrigação da Bradesco Saúde S/A de custear integralmente a cirurgia de facoemulsificação com implante das lentes intraoculares específicas indicadas pelo médico assistente da Autora. É incontroverso que a autora foi diagnosticada com catarata, uma patologia grave que pode levar à perda irreversível da visão. O procedimento de "facoemulsificação com implante de lente intraocular" está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação ambulatorial e/ou hospitalar. A operadora ré argumenta que só cobriria lentes nacionalizadas e registradas na ANVISA, oferecendo um valor fixo de R$ 1.054,44 (mil e cinquenta e quatro reais e quarenta e quatro centavos) para uma LIO nacionalizada. No entanto, pela documentação presente nos autos, verifica-se que restou devidamente comprovado que as lentes especificamente indicadas pelo médico assistente – Vivinex Impress (Hoya), Acrysoft IQ Vivity (Alcon) e Tecnis Symfony (Johnson) – possuem registro válido na ANVISA e são, portanto, consideradas "nacionalizadas" para fins de cobertura no território nacional. A alegação da Ré de que as lentes seriam "não nacionalizadas" é, portanto, desprovida de fundamento. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) é clara ao dispor que o "plano-referência de assistência à saúde" excetua de suas exigências apenas o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (art. 10, inciso VII): Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Por interpretação inversa, todas as próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico devem ter cobertura obrigatória, independentemente de serem de alto custo. A LIO é, inequivocamente, uma prótese imprescindível ao ato cirúrgico de facoemulsificação, sem a qual o procedimento não atinge sua finalidade terapêutica. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 8º, inciso III, e art. 19, inciso VI, assegura a cobertura de taxas, materiais, medicamentos, contrastes e demais insumos indispensáveis à realização dos procedimentos previstos no Rol da ANS, desde que devidamente registrados ou regularizados na ANVISA. Especificamente quanto à cirurgia de catarata, o Parecer Técnico nº 18/2021 da própria Agência confirma que há obrigatoriedade de cobertura para órteses e próteses cuja implantação dependa de procedimento cirúrgico, independentemente do custo do material envolvido. Além disso, a escolha do material mais apropriado para o tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, nos termos do art. 7º, incisos I e II, da RN nº 424/2017 da ANS. Assim, cabe ao profissional indicar as especificações técnicas da órtese, prótese ou material especial (OPME), justificando clinicamente sua recomendação e apresentando, quando possível, ao menos três marcas diferentes regularizadas pela ANVISA. No caso em tela, o médico da autora atendeu integralmente a essa exigência. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não possui legitimidade para restringir a escolha do procedimento ou dos materiais indicados para o tratamento. A decisão sobre a técnica e os insumos a serem utilizados é prerrogativa do médico assistente, não podendo a seguradora substituí-lo nesse juízo técnico: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019). Especificamente em relação à cobertura de lentes intraoculares dobráveis, destacam-se os julgados do TJRN a seguir ementados: EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CATARATA. NECESSIDADE DE REALIZAR A TÉCNICA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR DOBRÁVEL. INTERVENÇÃO NEGADA. MATERIAL IMPRESCINDÍVEL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021. RECUSA ILEGÍTIMA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0817971-67.2020.8.20.5001, Magistrado(a) DIEGO DE ALMEIDA CABRAL, Tribunal Pleno, JULGADO em 24/01/2023, PUBLICADO em 24/01/2023) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO ACARRETA A PERDA DE OBJETO DA AÇÃO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO ACOMETIDO POR CATARATA. NECESSIDADE DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, DOBRÁVEL. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. MATERIAL ADEQUADO E NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DE MOLÉSTIA OFTALMOLÓGICA. RECUSA DE FORNECIMENTO. ALEGAÇÃO DE VEDAÇÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA LIMITADORA. INADMISSIBILIDADE. AFRONTA AOS PRINCÍPIOS INSCULPIDOS NO CDC. RECUSA ILEGÍTIMA E ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS COMPROVADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELO RÉU. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0842213-27.2019.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/08/2021, PUBLICADO em 20/08/2021) EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CATARATA. NECESSIDADE DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, DOBRÁVEL E MULTIFOCAL. INDICAÇÃO MÉDICA. MATERIAL IMPORTADO QUE MELHOR SE ADEQUA AO CASO DO PACIENTE. CIRURGIA COBERTA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE LENTE IMPORTADA NO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MATERIAIS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0852622-67.2016.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2019, PUBLICADO em 18/12/2019). O laudo médico de ID. 136085508 é inequívoco em apontar a necessidade da cirurgia com implantação das lentes solicitadas: “(...) "lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos ou, alternativamente, a lente Acrysoft IQ vivity (Alcon) ou Tecnis Symfony (Johnson) todas devidamente registradas pela ANVISA", sendo destacado, por fim, que "a catarata, se hipermadura, pode provocar perda de visão do paciente". Diante da urgência do procedimento e eficácia das lentes propostas, privar-se o paciente do tratamento sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu tutela de urgência nos moldes requeridos. No que pertine aos danos morais, há que se ponderar que a paciente, diagnosticada com catarata já bastante evoluída, necessitando, com urgência, realizar a cirurgia solicitada pelo médico assistente, tendo que ingressar com ação judicial para obter a autorização face a negativa do plano de saúde demandado. Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência que determinou que o BRADESCO SAUDE S/A autorizasse a cobertura em favor de MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO do procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos, devendo ser fornecidas lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos ou, alternativamente, a lente Acrysoft IQ vivity (Alcon) ou Tecnis Symfony (Johnson), integralmente nos termos da prescrição do médico assistente. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 9 de julho de 2025. DANIELLA PARAISO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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