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"1036187-65.2021.8.26.0224" - Resultados da Busca

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Andiara Vargas Garcia x Unimed Goiânia

ID: 277716467

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2ª UPJ Varas Cíveis e de Arbitragem: 5ª e 24ª Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 5745739-45.2024.8.09.0051

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

ANDIARA VARGAS GARCIA

Polo Passivo:

UNIMED GOIÂNIA

Despacho

Advogados:

FERNANDA MENDONÇA DE OLIVEIRA JESUS

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

THAYANNE SARAIVA CARDOSO DE SOUZA

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

JOAO PAULO LIMA MAGALHAES

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS5ª Vara Cível e de Arbitragem da Comarca de GoiâniaProcesso nº 5745739-45.2024.8.09.0051 SENTENÇA Andiara Vargas Garcia ingressou em juízo com ação indenizatória … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS5ª Vara Cível e de Arbitragem da Comarca de GoiâniaProcesso nº 5745739-45.2024.8.09.0051 SENTENÇA Andiara Vargas Garcia ingressou em juízo com ação indenizatória em face de Unimed Goiânia Ltda.A autora alegou, em síntese, que era acometida por neoplasia maligna de mama direita (câncer de mama) e era contratante do plano de saúde da requerida. Que, conforme exposto pelo médico assistente, a autora fora submetida a cirurgia de quadrantectomia + BLS e o resultado anatomopatológico evidenciou carcinoma mamário invasivo.Afirmou que, diante da situação delicada, necessitou realizar o exame Mammaprint, essencial para determinar o planejamento do tratamento oncológico. Ocorreu que a autora teve o exame negado administrativamente pela requerida, o que a obrigou a realizar o exame particular, dispendendo o valor de R$ 14.500,00 para custeá-lo.Diante de tais fatos, a autora ingressou com o presente feito requerendo a restituição do valor gasto com o exame médico, e indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00.Em despacho de evento 12, foi acolhido o pedido de parcelamento das custas, em três prestações mensais, com pagamento da primeira em 30 dias, e determinado que a requerida fosse citada para contestar em 15 dias, sob pena de revelia.A parte requerida foi devidamente citada e apresentou contestação no evento 25, afirmando que agiu no exercício regular do seu direito, visto que o exame solicitado pela autora não estava elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época, não sendo de cobertura obrigatória. Alegou, ainda, que o contrato firmado entre as partes previa a cobertura mínima obrigatória, não prevendo cobertura para serviços que não estavam previstos no Rol da ANS. Requereu, ao final, a improcedência total dos pedidos da autora.No ato ordinatório de evento 26, as partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendessem produzir.A requerida peticionou evento 29 pleiteando pelo envio dos autos ao NATJUS para emissão de parecer técnico sobre a obrigatoriedade do plano cobrir o exame solicitado, bem como se existiam outros exames eficazes para a sua condição.No evento 30 a parte autora apresentou impugnação à contestação.No despacho de evento 32, este juízo intimou as partes para especificarem as provas que pretendesse produzir.A requerida reiterou o pedido de envio dos autos ao NATJUS (evento 36).A autora se manifestou no evento 38, requerendo o indeferimento do pedido de envio dos autos ao NATJUS, alegando se tratar de questão jurídica, e não técnica.É o que cumpria informar.DECIDO.Inicialmente, cumpre analisar o pedido da requerida de encaminhamento dos autos ao NATJUS para emissão de parecer técnico.A questão dos autos não demanda análise técnica especializada, mas sim interpretação jurídica acerca da abrangência da cobertura contratual e da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde.O exame Mammaprint, conquanto não conste expressamente do Rol da ANS, possui indicação médica específica e comprovada necessidade para o tratamento oncológico da autora, conforme documentação médica acostada aos autos.Assim, rejeito o pedido de envio dos autos ao NATJUS, por se tratar de questão eminentemente jurídica.Não há preliminares a serem analisadas. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, procedo ao julgamento do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.A relação ditada entre as partes é de consumo, nos termos do artigo 2º da Lei 8078/90, razão pela qual devem ser observados todos os princípios da legislação consumerista, especialmente, o princípio da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor. Trata-se de norma de ordem pública, cujo contrato deve observar.Pois bem.Cinge-se a controvérsia acerca da obrigação da parte requerida em fornecer o exame indicado à autora, denominado de Mammaprint, em razão do Carcinoma Mamário Invasivo.A parte requerida alega exclusão contratual, e consequente ausência de cobertura, por não integrar o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.Entrementes, em que pese a Agência poder ditar nortes para melhor regular as relações entre as operadoras dos planos de saúde, tais disposições devem ser analisadas com reservas, pois delas o contratante não participou, e, muitas vezes, não tem conhecimento. A natureza do serviço prestado, bem como sua exatidão, não é de conhecimento do consumidor, dada a sua dificuldade, razão pela qual não se pode exigir do contratante do plano o conhecimento do rol ditado pela ANS, até porque aquele rol de procedimentos pode ser modificado com o tempo.Assim, é o consumidor parte vulnerável, não só pelo pela deficiência do sistema de saúde, mas porque desconhece todos os riscos e tratamentos das patologias. O consumidor, assim, não tem alcance das reais consequências das exclusões, especialmente, quando a exclusão não é concretamente indicada. O contrato celebrado entre as partes é de adesão, visto que o contratante, no momento da assinatura, não tem condições de modificar suas cláusulas.É certo que o plano de saúde pode definir quais as doenças serão cobertas no plano contratado. Todavia, não pode a parte requerida limitar a forma de diagnóstico ou o tratamento a ser utilizado, devendo prevalecer a prescrição médica, que melhor atende às necessidades do beneficiário.É certo que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo e que “a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista”.No entanto, decidiu também que “não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.Não bastasse, a Lei 14.454/2022 acabou por acrescentar os §§12º e 13º na Lei 9.656/98, que dispõem:§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.Assim, a dita taxatividade foi deveras mitigada pela legislação em vigor, a robustecer a procedência do pedido formulado nestes autos.Não se pode olvidar a evidente impossibilidade de experimentação ou momentânea omissão em casos em que a saúde e a própria vida, bens maiores entre os tutelados, está em risco, pois eventual ineficácia do tratamento ou mesmo limitação da eficácia poderá acarretar comprometimento irremediável à saúde da autora ou, como indica o relatório médico, até suicídio.Ora, parece óbvio que quem mantém um contrato de plano de saúde não pode ficar à mercê de tratamento anacrônico ou mesmo à espera da ruína para valer-se dos meios adequados.Assim, em que pese as exclusões contratuais sejam admissíveis, mesmo com o viés social que, embora relutem, as seguradoras que atuam no âmbito da saúde têm de assumir, o mínimo que a boa-fé recomenda e a lei determina é que as cláusulas restritivas tenham destaque, de modo que possam ser identificadas com maior conforto pelo consumidor, já que este, no mais das vezes, sequer teve a oportunidade de discuti-las.E é assim porque a Lei 8.078/90 expressamente determina que “os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos elegíveis, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor” (artigo 54, § 3°), e que “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão” (artigo 54, § 4°), devendo qualquer dúvida ser interpretada em seu benefício.Urge consignar, também, que compete ao médico responsável - e não ao plano/seguradora determinar qual o procedimento ou medicamento mais adequado para o tratamento da doença que acomete o paciente. Compulsando os autos, verifica-se a existência de relatório médico pormenorizado confirmando que a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama direita (CID:C50.9), destacando a importância e necessidade do teste genômico Mammaprint (evento 1, arquivo 6), in verbis:A paciente supracitada, 65 anos, tem diagnóstico de neoplasia maligna de mama direita (CID: C50.9), submetida a cirurgia de quadrantectomia + BLS em 16/04/2024 e resultado anatomopatológico evidenciou Carcinoma Mamário Invasivo, variante micropapilar, grau 3 com perfil imuno-histoquímico revelou positividade para receptores hormonais [RE:90-100%, RP:90-100%, HER2 2+ (FISH negativo) e ki67:15%]. Apresenta critérios para realização de teste genômico Mammaprint conforme estudo MINDACT publicado no periódico The New England Journal of Medicine em 2016. O estudo mostrou possibilidade de de-escalonar quimioterapia para grupo de pacientes com o perfil da paciente supracitada.Trata-se de paciente com múltiplas comorbidades (insuficiência venosa periférica, hipertensão arterial, diabética, osteoartrose) e caso seja possível não realizar quimioterapia será benéfico para redução e custos, redução do risco de complicações e risco de internações.Solicito exame MammaprintRessalte-se, ainda, que não pode se admitir que os planos de saúde interfiram na conduta médica, indicando qual a melhor técnica ou não, sendo abusiva a negativa de tratamento sob o simplório fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.Em casos análogos, o Eg. Tribunal de Justiça assim decidiu:EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE IMPORTÂNCIAS PAGAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . EXAME MAMMAPRINT. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DECLARADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO CONFORME TABELA DA UNIMED . DANO MORAL CARACTERIZADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Busca a recorrente a reforma da sentença que desacolheu os pedidos de reembolso do valor despendido com o pagamento do exame negado (MAMMAPRINT) e de indenização por dano moral . 2. No caso, a recorrida negou o exame sob alegação de que não está incluído no rol de procedimentos com cobertura tanto no contrato quanto no rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS (cláusula IV, Item 4.1, Inciso XXVI, do contrato). 3 . É iterativa a jurisprudência do Colendo STJ de que o fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo (STJ, 4ª Turma, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro Raul Araújo, j. em 27/06/2017). 4 . O artigo 12, II, ?d?, da Lei 9.656/98 dispõe que a cobertura dos planos de saúde deve abranger os exames complementares indispensáveis para o controle da doença e elucidação diagnóstica, conforme prescrição do médico assistente, e no inciso IV do mesmo artigo, está previsto que o usuário de plano de saúde tem direito ao reembolso, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, das despesas custeadas pelo beneficiário com assistência à saúde em razão de serviços prestados por médico ou hospital não credenciado, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede nas hipóteses de urgência ou emergência. 5. No caso concreto, restou comprovada a situação de urgência para o exame MAMMAPRINT, declarada pelo médico assistente, Dr . Régis Resende Paulinelli: ?solicito o exame em caráter de urgência pelo fato que se necessário o uso de quimioterapia, o mesmo deveria ocorrer com prazo máximo de 60 dias após a cirurgia. A partir desse prazo o uso desse tratamento poderá ser prejudicado levando a um benefício ainda menor? (ev. 01. arq . 12). 6. Nesse contexto, considerando o quadro clínico da autora, e diante da justificativa médica apresentada ao caso, resta nítida a necessidade de tratamento. Ademais, o carcinoma consiste em enfermidade que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e urgência nos procedimentos de controle da evolução da doença . 7. Em caso semelhante decidiu o TJGO: ?(...) 1. Predomina na jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que os planos de saúde não podem limitar o custeio do tratamento mais indicado, notadamente quando a enfermidade está inserida no programa contratual de cobertura. Precedentes. 2 . Autora é portadora de câncer de mama e possui indicação médica para realização do exame MAMMAPRINT (teste genético). Recusa sob argumento de não cobertura pelo plano de saúde e não inclusão do rol da ANS. Recusa de cobertura indevida. 3 . Apelo desprovido, com majoração dos honorários recursais em favor do apelado. Art. 85, § 11, CPC. 4 . APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.? (TJGO, Apelação ( CPC) 5325770-90.2016.8 .09.0051, Rel. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, DJe de 04/10/2018). 8 . Embora a recorrida impugne o valor pleiteado a título de reembolso, em momento algum especifica qual seria o valor que entende devido, tampouco junta aos autos a tabela de serviços (seja na contestação ou nas contrarrazões de recurso, eventos 26 e 42). Portanto, o valor descrito pela recorrente de R$ 14.000,00, há de ser visto como escorreito, vez que demonstrado via recibo/nota fiscal do serviço (ev. 1, arq . 7). 9. Por fim, a negativa de cobertura de procedimento médico, via de regra, caracteriza mero descumprimento contratual, o que não ensejaria o reconhecimento do dano moral, conforme precedentes do STJ e deste Colegiado. No entanto, ?em situações excepcionais, como nos casos de urgência/emergência, a recusa indevida enseja o dever de indenizar, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra? (AgInt no AREsp 1681636/SC, Rel . Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020). Sendo o caso em análise de emergência, matéria incontroversa nos autos, configura-se o dano moral. 10. O valor fixado a título de indenização por danos morais deve cumprir a função de, senão reparar, ao menos minorar o mal causado, devendo ser observado, na fixação do quantum, os requisitos da proporcionalidade, razoabilidade e efetividade, levando sempre em conta a condição financeira do ofensor, inclusive para efeito de evitar que volte a reiterar na conduta violadora dos direitos do consumidor, razão pela arbitra-se o valor do dano moral em R$ 3 .000,00 (três mil reais). 11. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença combatida e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenar a recorrida a reembolsar à recorrente no valor de R$ 14.000,00, com atualização monetária pelo INPC desde a data do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (responsabilidade contratual), bem como indenizá-la por dano moral no valor de R$ 3 .000,00 (três mil reais), monetariamente corrigido pelo INPC a partir da presente data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora desde a data da citação. Sem condenação ao pagamento de custas e honorários de advogado. (TJ-GO 5012236-50.2019 .8.09.0051, Relator.: ROBERTA NASSER LEONE, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 15/04/2021)EMENTA: DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA . RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. TESTE DE ?FISH? E TESTE GENÉTICO ?MAMMAPRINT?. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DIREITO AO REEMBOLSO CONFIGURADO . OBSERVÂNCIA DA TABELA DO IPASGO. DANO MORAL. NÃO DEMONSTRADO. 1 . O artigo 53 da Lei Estadual n.º 17.477/2011, que dispõe sobre o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Goiás - IPASGO Saúde, estabelece que haverá o ressarcimento de despesas realizadas por prestador de serviço não credenciado, desde que o atendimento tenha ocorrido em situação de urgência ou emergência atestada pelo médico assistente, e na hipótese de comprovada ausência de entidade ou profissional credenciado na localidade da ocorrência. No caso, a autora faz jus ao reembolso das despesas médicas documentalmente comprovadas - cirurgia para reconstrução mamária, teste ?FISH? e teste genético ?MammaPrint?, porquanto o diagnóstico de ?Neoplasia Maligna da Mama - CID C50?, indubitavelmente, configura situação de emergência . 2. Em atenção ao parágrafo único do artigo 53 da lei específica, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com os valores praticados em tabelas próprias do Sistema IPASGO Saúde. 3. À luz dos precedentes da Corte Superior, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade . Na hipótese, não configurado o dano moral. DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (TJ-GO 55860348420198090051, Relator.: AURELIANO ALBUQUERQUE AMORIM - (DESEMBARGADOR), 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/01/2022)APELAÇÃO CÍVEL Nº 5200023-96.2017.8.09 .0051 APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: ILZA MARIA FERRERIA ROSA RELATOR: DESEMBARGADOR CARLOS ESCHER CÂMARA: 4ª CÍVEL EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA . NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (MAMMAPRINT). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVOS. RECUSA INDEVIDA . OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PREQUESTIONAMENTO. FUNÇÃO CONSULTIVA DO PODER JUDICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE . 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ). 2. Autora diagnosticada com câncer de mama e que necessita realizar o exame de assinatura genética denominado Mammaprint, a fim de determinar o tratamento mais indicado ao seu caso . 3. É cediço que o plano de saúde deve estabelecer quais doenças serão cobertas em contrato, contudo não pode delimitar o tipo de tratamento a ser alcançado para a cura das enfermidades, o que fica a cargo do profissional técnico da saúde habilitado para tanto. 4. A ausência, por si só, de especificação no contrato não é suficiente para justificar a negativa da realização do exame, porquanto o rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde tem natureza exemplificativa e abrange a cobertura mínima exigida para tratamento e acompanhamento de todas as doenças abarcadas pela classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde da Organização Mundial de Saúde (art . 10 da Lei n. 9.656/98). 5 . Em relação ao prequestionamento pretendido, registra-se que se afigura incomportável a exigência de que o acórdão mencione expressamente os artigos discutidos, sendo certo que a exigência se refere ao conteúdo e não à forma. APELO DESPROVIDO. (TJ-GO - AC: 52000239620178090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). DESEMBARGADOR CARLOS HIPOLITO ESCHER, Goiânia - 2ª Vara Cível, Data de Publicação: (S/R))Não se desconhece a possibilidade de haver, no contrato de assistência médico hospitalar, cláusulas de exclusão de cobertura, conforme dispositivos da Lei 9.656/98. Todavia, o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde, mas sim, há que ser feito segundo recomendação do profissional da saúde, um médico especialista, a quem efetivamente cabe prescrever o tratamento necessário no caso concreto. A respeito do tema, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça decidiu que: "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).Ora, o relatório médico de evento 1, arquivo 6, é claro ao estabelecer como tratamento à doença que acomete a autora o procedimento descrito.Assim, pela indicação pelo médico que acompanha a autora, restou comprovada a necessidade do fornecimento do exame prescrito à autora, deve a parte requerida reembolsar o montante despendido pela autora para a realização dos exames.A estipulação de cláusula limitativa do direito do beneficiário no que concerne ao reembolso de despesas médico-hospitalares se afigura válida, desde que redigida de modo a permitir sua fácil e imediata compreensão pelo consumidor, incumbindo, outrossim, à operadora do seguro-saúde, demonstrar com exatidão todos os parâmetros utilizados para a apuração do quantum a ser ressarcido, acompanhado da respectiva memória de cálculo. Todavia, não foi o que se verificou nos autos.A demandada, em sua peça contestatória, não carreou aos autos elementos probatórios de que foram prestadas à segurada informações claras e precisas quando da celebração do contrato no tocante à complexa metodologia de apuração do reembolso das despesas médicas. Tal ônus probandi competia à requerida, ex vi do disposto no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.O artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, em seu inciso III, preceitua como direito básico do consumidor: "a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem".Ex positis, incumbe aos fornecedores de produtos e serviços o dever de observância ao princípio da transparência nas relações consumeristas, mediante a prestação de informações claras, precisas e adequadas acerca do objeto contratual, assegurando ao consumidor o pleno conhecimento das condições pactuadas, o que, na hipótese vertente, não restou evidenciado.No presente caso, infere-se que a metodologia utilizada pela seguradora para apuração dos valores que deverão ser ressarcidos não se reveste da necessária clareza e inteligibilidade, o que configura manifesta afronta ao dever de informação insculpido no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor.Colijo arestos nesse saber da jurisprudência pátria, in verbis:APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA – PLANO DE SAÚDE – RESSARCIMENTO DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRELIMINAR – PRESCRIÇÃO – PRETENSÃO DECORRENTE DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL – REJEITADO – MÉRITO – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – SEGURO SAÚDE NA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA – TESE GENÉRICA DE REEMBOLSO DE ACORDO COM OS LIMITES CONTRATUAIS – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO VALOR DEVIDO – ÔNUS DA PROVA DA REQUERIDA – ARTIGO 373, II DO CPC – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – TESE RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE E EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO. O prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado a todas as pretensões do demandante nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação por danos morais e materiais. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado, sobretudo diante da afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006709-42 .2023.8.11.0003, Relator.: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 06/03/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2024)APELAÇÃO CÍVEL. Ação de indenização por danos materiais para reembolso de despesas médicas pagas fora da rede credenciada. Plano de saúde contratado que permite que a segurada utilize prestadores de serviços fora da rede credenciada, lhe sendo garantido posterior reembolso, o qual deveria se dar nos termos do contrato. Ausência de comprovação, por parte da ré, acerca da clareza dos critérios aplicáveis para limitação do reembolso, sendo que as disposições contratuais ferem o dever de informação devido ao consumidor, conforme artigo 6º, inciso III, do CDC . Alegação em contestação de fórmula a ser aplicada, a qual não possui indicação expressa da correlação com o documento juntado. Ausência, inclusive, de comprovação de que o documento juntado e suas disposições são aplicáveis ao caso sub judice. Obscuridade contratual que configura abusividade à luz da legislação consumerista. Necessidade de reembolso integral dos valores despendidos pela autora . Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10090266920238260011 São Paulo, Relator.: Débora Brandão, Data de Julgamento: 21/06/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2024)Destarte, sendo abusivas as cláusulas contratuais limitadoras dos direitos dos consumidores (ora demandantes), impõe-se à requerida o dever de proceder ao reembolso integral das despesas efetivamente comprovadas nos autos, as quais serão especificadas a seguir.Assim, deve ser ressarcido à autora o montante de R$ 14.500,00, em razão do exame realizado.Passo à análise do pedido de compensação pelos danos morais.Ora, dano moral é aquele não patrimonial; aquele que não se traduz na redução do patrimônio físico do ofendido. Decorre de violação de direitos da personalidade, corolário do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. Geralmente causa dor, tristeza, depressão, angústia, enfim: sofrimento humano. O ofendido sofre uma depreciação emocional, por vezes mais danosa do que a redução de bens materiais. Assim, o direito procura reparar o prejuízo emocional, o prejuízo da “alma”. À míngua da possibilidade de uma reparação efetiva, real, procura-se uma retribuição pecuniária a fim de minorar as avarias psicológicas sofridas pela vítima.Sobre a responsabilidade civil, é o disposto na lei civil:Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.Assim, antes propriamente de se estabelecer a existência ou não de danos morais indenizáveis, é necessário estabelecer se estão presentes os pressupostos necessários ao reconhecimento da responsabilidade civil.Sobre o tema, assim discorrem brilhantemente os professor Pablo Stolze e Rodolfo Pamplona:“Aliás, como já tivemos oportunidade de anotar, "na responsabilidade civil, o agente que cometeu o ilícito tem a obrigação de reparar o dano patrimonial ou moral causado, buscando restaurar o status quo ante, obrigação esta que, se não for mais possível, é convertida no pagamento de uma indenização (na possibilidade de avaliação pecuniária do dano) ou de uma compensação (na hipótese de não se poder estimar patrimonialmente este dano), enquanto, pela responsabilidade penal ou criminal, deve o agente sofrer a aplicação de uma cominação legal, que pode ser privativa de liberdade (ex.: prisão), restritiva de direitos (ex.: perda da carta de habilitação de motorista) ou mesmo pecuniária (ex.: multa)" (GAGLIANO, Pablo Stolze. Novo Curso de Direito Civil – Parte Geral, 22. ed., São Paulo: Saraiva, 2020, v. 1,p522)Conclui-se, portanto, das lições acima citadas e do histórico de reconhecimento jurisprudencial dos elementos e consequências do ato ilícito, que são pressupostos da responsabilidade civil: a) ação ou omissão do agente; b) dolo ou culpa, exceto no âmbito do Código de Defesa do Consumidor, em que a responsabilidade é objetiva à luz do disposto no art. 14 da Lei n. 8.078/90; c) dano experimentado pela vítima; d) nexo de causalidade entre ambos.Demonstrados estes requisitos, surge a obrigação de indenizar.É pacífico o entendimento de que a negativa injustificada de cobertura por plano de saúde, especialmente em se tratando de paciente oncológico, gera dano moral indenizável.A situação vivenciada pela autora - pessoa acometida por câncer de mama, já fragilizada pela doença, que se viu obrigada a desembolsar quantia significativa para custear exame essencial ao seu tratamento - configura dano moral evidente.No caso em comento, verifica-se que não se trata somente de mero descumprimento contratual ou interpretação de cláusulas e, sim, recusa imotivada da requerida, obrigando a autora a ingressar com a presente demanda, para obter ordem judicial, privando-lhe do tratamento até que esta fosse obtida.A doença que acomete a autora é grave e a privação do tratamento necessário, inclusive para qualidade de sua vida, certamente acarreta abalo psicológico e emocional, além do mero dissabor.Nesse cenário, as circunstâncias dos autos não denotam o simples inadimplemento contratual, mas sim, a abusividade da conduta da requerida que, diante da solicitação apresentada, recusou o fornecimento do tratamento necessário a autora.No que se refere ao quantum indenizatório e, diante das circunstâncias apresentadas, entendo ser razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00, valor suficiente a compensar os danos morais sofridos.À vista de todo o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC, acolho os pedidos formulados na petição inicial para:a) condenar a parte requerida no pagamento de indenização à autora no valor de R$ 14.500,00, corrigidos monetariamente desde a data do desembolso pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, que se trata da taxa SELIC, nela já inclusos juros de mora e correção monetária (Resp 1795982);b) condenar a requerida na compensação pelos danos morais provocados à autora, no montante de R$ 5.000,00, corrigidos monetariamente desde a data desta sentença pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, que se trata da taxa SELIC, nela já inclusos juros de mora e correção monetária (Resp 1795982).Condeno a requerida no pagamento das custas e despesas processuais, e também nos honorários do autor, estes que fixo no percentual de 20% do valor da condenação.Goiânia, data e hora da assinatura eletrônica. J. Leal de SousaJuiz de Direito1301

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Resultados para o tribunal: TJGO

Resultados para "1036187-65.2021.8.26.0224"

Andiara Vargas Garcia x Unimed Goiânia