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Processo nº 5011211-75.2025.8.08.0000

ID: 330305369

Tribunal: TJES Órgão: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 5011211-75.2025.8.08.0000

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

EM SEGREDO DE JUSTIÇA

Polo Passivo:

Decisão

Advogados:

LUIS GUSTAVO NARCISO GUIMARAES

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) Processo nº 5011211-75.202… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) Processo nº 5011211-75.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: G. B. G. Advogado do(a) AGRAVANTE: LUIS GUSTAVO NARCISO GUIMARAES - ES10997-A AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Gabriela Breder Guimarães, menor representada por seu genitor, contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, diante do pedido de tutela de urgência para compelir o plano de saúde à cobertura de cirurgia reparadora, determinou a prévia oitiva da parte contrária antes de sua apreciação. A agravante, menor de idade, busca a concessão de tutela para compelir o plano de saúde a custear cirurgia de labioplastia, a ser realizada em conjunto com procedimento já agendado. Alega risco de agravamento do quadro psiquiátrico (depressão, ideação suicida) e necessidade terapêutica do procedimento, conforme prescrição médica. Sustenta que a negativa do plano é abusiva, e que a realização simultânea evita exposição anestésica duplicada e maiores danos físicos e emocionais. Presentes os pressupostos recursais extrínsecos e intrínsecos, além dos documentos obrigatórios a que se refere o art. 1.017, do CPC, admito o recurso na forma instrumental manejada, conquanto possa renovar a análise da admissibilidade recursal em outro momento. Pois bem. Em análise de cognição sumária que o momento comporta, entendo que há presença dos requisitos ensejadores à concessão do efeito pretendido, na forma do art. 1.019, inciso I, do CPC. Acerca dos requisitos da concessão do efeito suspensivo, previstos no art. 1.019, inciso I, do CPC, anteriormente tratados pelo art. 558, do CPC/73, Luiz Guilherme Marinoni e Daniel Mitidiero lecionam o seguinte, in verbis: “A atribuição de afeito suspensivo a agravo de instrumento deve ser postulada à luz do art. 558, CPC (art. 527, III, CPC).(...) Tem o agravante de demonstrar que a decisão recorrida é suscetível de lhe causar lesão grave e de difícil reparação e que há relevância na fundamentação de seu recurso. Preenchidos esses requisitos, tem o recorrente direito à suspensão da decisão recorrida (STJ, 2ª Turma, ED na MC 11.546/SP, rel. Min. João Otávio de Noronha, j.em 15.08.2006, DJ 12.09.2006, p. 298).” O c. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Compulsando os autos, verifico haver demonstração, ao menos indiciária da fumaça do bom direito, uma vez que a agravante apresenta quadro clínico documentado de hipertrofia dos grandes lábios (CID N90.6), com dor crônica, desconforto físico, limitação funcional e sofrimento psíquico significativo. Consta, ainda, laudo psiquiátrico atestando diagnóstico de transtorno depressivo maior, transtorno de ansiedade social, ansiedade generalizada e TDAH, em quadro resistente ao tratamento convencional. Segundo o especialista, a hipertrofia genital atua como fator perpetuador do sofrimento mental, afetando negativamente a autoimagem, autoestima e sociabilidade da paciente. A cirurgia de labioplastia foi recomendada com finalidade terapêutica, como parte integrante de estratégia multidisciplinar de tratamento, não se tratando de intervenção estética. No que se refere ao perigo da demora, tenho que se encontra no fato de que caso a cirurgia reparadora não seja autorizada para realização na próxima segunda-feira (21/07/2025), sofrerá dupla exposição anestésica, medida clinicamente desaconselhável e emocionalmente onerosa, dada sua condição psíquica fragilizada. Assim sendo, DEFIRO a concessão do efeito pretendido para determinar que a agravada, UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, autorize e custeie a realização da cirurgia de labioplastia indicada à paciente Gabriela Breder Guimarães, a ser realizada no dia 21/07/2025), sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA POR OFICIAL DE JUSTIÇA DE PLANTÃO. Oficie-se o juízo de origem da presente decisão. Intimem-se as partes, em especial a parte agravada para apresentar contrarrazões, nos moldes do artigo 1.019, inciso II, do novo Código de Processo Civil. Remetam-se os autos à d. Procuradoria de Justiça e, após, venham os autos conclusos. Vitória, ES, datado e assinado eletronicamente. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Desembargador Relator

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Processo nº 5039668-16.2023.8.08.0024

ID: 298139303

Tribunal: TJES Órgão: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 5039668-16.2023.8.08.0024

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

EM SEGREDO DE JUSTIÇA

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

ENRICO SANTOS CORREA

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5039668-16.2023.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: LEIDIANE DE AGUIAR CRUZ RELATOR(A… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5039668-16.2023.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: LEIDIANE DE AGUIAR CRUZ RELATOR(A): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LENTE INTRAOCULAR EYHANCE. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar a cobertura de cirurgia oftalmológica com uso de lente específica (Eyhance), recomendada por médico assistente, bem como indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão é definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado para correção oftalmológica, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é legítima e, em caso negativo, se enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada a imposição de cláusulas contratuais que restrinjam direitos fundamentais à saúde de forma desproporcional e abusiva. 4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como fundamento único para a negativa de cobertura de tratamento médico essencial. 5. A negativa de cobertura de procedimento necessário à saúde da paciente, nas especificações prescritas pelo médico assistente, viola a função essencial do contrato de plano de saúde, frustrando a legítima expectativa do consumidor e colocando-o em desvantagem excessiva. 6. Embora o mero descumprimento contratual não seja suficiente para caracterizar o abalo moral, a conduta da operadora de saúde que nega tratamento essencial à saúde de paciente gera angústia, incerteza e frustração em momento de comprovada vulnerabilidade, caracterizando lesão extrapatrimonial indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde do paciente, sob o argumento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva e contrária à função social do contrato de assistência à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, II; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017; STJ, AgInt no AREsp 1915571/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.2021. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal VOTOS VOGAIS 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) Processo nº 5039668-16.2023.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: LEIDIANE DE AGUIAR CRUZ Advogado do(a) APELANTE: GABRIEL RAMOS SOARES DE FREITAS - ES37441 APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELADO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 VOTO Como relatado, trata-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vitória que, em suma, julgou procedentes os pedidos da inicial para determinar que a requerida autorizasse e arcasse com os custos de cirurgia oftalmológica da autora com a utilização de lentes intraoculares do tipo "Eyhance", além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Em suas razões, a apelante pretende a reforma da sentença argumentando, em síntese: i) afronta ao princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da CF; e ii) ausência de ato ilícito na negativa, pela exclusão contratual da cobertura pretendida, uma vez que o procedimento não consta do rol da ANS, afastando assim o dever de cobertura conforme Lei n° 9.656/98; e iii) ausência de ilicitude capaz de ensejar reparação por danos morais. Pois bem. O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável. A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) De saída, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça há muito tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa. Compulsando os autos, verifico que, no mês de outubro de 2023, a autora foi diagnosticada com catarata senil nuclear subcapsular posterior 3+, em ambos os olhos, além de astigmatismo em grau 2,9 olho direito e 0,6 no esquerdo, pelo que lhe foi prescrita a realização de cirurgia oftalmológica para correção da visão (facoemulsificação). A operadora do plano de saúde, por sua vez, formalizou a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, sob fundamento de que o procedimento não estaria descrito no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Acontece que, consoante bem consignado pelo magistardo de origem, “o procedimento sob exame está previsto no Anexo I da Resolução Normativa n. 465 da ANS, como sendo de cobertura assistencial obrigatória”. Daí porque se revela ilícita e abusiva a negativa de cobertura formalizada pela Unimed. Especificamente quanto ao tipo de lente a ser implantada, extrai-se do arcabouço probatório dos autos que a prescrição do médico assistente é clara e específica acerca da realização de facectomia com implante da lente intraocular do tipo “Eyhance”, justificada pela necessidade de corrigir a catarata e o astigmatismo bilateral da apelada. A substituição por lente inferior, como ofertado pela operadora, descaracteriza o adequado tratamento indicado, comprometendo sua eficácia e frustrando a finalidade contratual — qual seja, assegurar à consumidora o restabelecimento de sua saúde conforme as melhores práticas médicas. Destarte, havendo previsão contratual expressa de cobertura da doença, exsurge indevida a negativa de cobertura da cirurgia de facoemuslificação, nas especificações indicadas à autora por seu médico assistente; seja porque há previsão do procedimento no rol da ANS, seja porque a negativa de tratamento com a lente específica tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva. Por fim, no que toca ao dano moral, igualmente não merece reparos a condenação. Embora o mero descumprimento contratual não seja suficiente para caracterizar o abalo moral, no caso dos autos, a conduta da operadora gerou à autora angústia, incerteza e frustração em momento de comprovada vulnerabilidade, caracterizando lesão extrapatrimonial indenizável, em consonância com o art. 186 do Código Civil e com a reiterada jurisprudência deste Tribunal. Nesse sentido também é a jurisprudência do c. STJ em hipótese semelhante, in verbis: Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. (AgInt no AREsp 1915571/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021) A quantia fixada na instância de origem, em R$ 3.000,00 (três mil reais), a meu sentir, mostra-se proporcional, dentro dos parâmetros de razoabilidade e adequação à finalidade reparatória e punitiva do instituto, considerando ainda a idade avançada da paciente e seu estado de saúde. Do exposto, CONHEÇO do recurso e a ele NEGO PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença recorrida. Em razão da sucumbência, majoro os honorários advocatícios ao patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) sessão virtual E, Pares, após examinar os autos, entendo por acompanhar o voto de relatoria. É como voto. Des. Júlio César Costa de Oliveira

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Processo nº 5039668-16.2023.8.08.0024

ID: 298139312

Tribunal: TJES Órgão: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 5039668-16.2023.8.08.0024

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

EM SEGREDO DE JUSTIÇA

Acórdão

Advogados:

GABRIEL RAMOS SOARES DE FREITAS

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5039668-16.2023.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: LEIDIANE DE AGUIAR CRUZ RELATOR(A… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5039668-16.2023.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: LEIDIANE DE AGUIAR CRUZ RELATOR(A): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LENTE INTRAOCULAR EYHANCE. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar a cobertura de cirurgia oftalmológica com uso de lente específica (Eyhance), recomendada por médico assistente, bem como indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão é definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado para correção oftalmológica, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é legítima e, em caso negativo, se enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada a imposição de cláusulas contratuais que restrinjam direitos fundamentais à saúde de forma desproporcional e abusiva. 4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como fundamento único para a negativa de cobertura de tratamento médico essencial. 5. A negativa de cobertura de procedimento necessário à saúde da paciente, nas especificações prescritas pelo médico assistente, viola a função essencial do contrato de plano de saúde, frustrando a legítima expectativa do consumidor e colocando-o em desvantagem excessiva. 6. Embora o mero descumprimento contratual não seja suficiente para caracterizar o abalo moral, a conduta da operadora de saúde que nega tratamento essencial à saúde de paciente gera angústia, incerteza e frustração em momento de comprovada vulnerabilidade, caracterizando lesão extrapatrimonial indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde do paciente, sob o argumento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva e contrária à função social do contrato de assistência à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, II; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017; STJ, AgInt no AREsp 1915571/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.2021. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal VOTOS VOGAIS 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) Processo nº 5039668-16.2023.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: LEIDIANE DE AGUIAR CRUZ Advogado do(a) APELANTE: GABRIEL RAMOS SOARES DE FREITAS - ES37441 APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELADO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 VOTO Como relatado, trata-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vitória que, em suma, julgou procedentes os pedidos da inicial para determinar que a requerida autorizasse e arcasse com os custos de cirurgia oftalmológica da autora com a utilização de lentes intraoculares do tipo "Eyhance", além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Em suas razões, a apelante pretende a reforma da sentença argumentando, em síntese: i) afronta ao princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da CF; e ii) ausência de ato ilícito na negativa, pela exclusão contratual da cobertura pretendida, uma vez que o procedimento não consta do rol da ANS, afastando assim o dever de cobertura conforme Lei n° 9.656/98; e iii) ausência de ilicitude capaz de ensejar reparação por danos morais. Pois bem. O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável. A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) De saída, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça há muito tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa. Compulsando os autos, verifico que, no mês de outubro de 2023, a autora foi diagnosticada com catarata senil nuclear subcapsular posterior 3+, em ambos os olhos, além de astigmatismo em grau 2,9 olho direito e 0,6 no esquerdo, pelo que lhe foi prescrita a realização de cirurgia oftalmológica para correção da visão (facoemulsificação). A operadora do plano de saúde, por sua vez, formalizou a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, sob fundamento de que o procedimento não estaria descrito no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Acontece que, consoante bem consignado pelo magistardo de origem, “o procedimento sob exame está previsto no Anexo I da Resolução Normativa n. 465 da ANS, como sendo de cobertura assistencial obrigatória”. Daí porque se revela ilícita e abusiva a negativa de cobertura formalizada pela Unimed. Especificamente quanto ao tipo de lente a ser implantada, extrai-se do arcabouço probatório dos autos que a prescrição do médico assistente é clara e específica acerca da realização de facectomia com implante da lente intraocular do tipo “Eyhance”, justificada pela necessidade de corrigir a catarata e o astigmatismo bilateral da apelada. A substituição por lente inferior, como ofertado pela operadora, descaracteriza o adequado tratamento indicado, comprometendo sua eficácia e frustrando a finalidade contratual — qual seja, assegurar à consumidora o restabelecimento de sua saúde conforme as melhores práticas médicas. Destarte, havendo previsão contratual expressa de cobertura da doença, exsurge indevida a negativa de cobertura da cirurgia de facoemuslificação, nas especificações indicadas à autora por seu médico assistente; seja porque há previsão do procedimento no rol da ANS, seja porque a negativa de tratamento com a lente específica tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva. Por fim, no que toca ao dano moral, igualmente não merece reparos a condenação. Embora o mero descumprimento contratual não seja suficiente para caracterizar o abalo moral, no caso dos autos, a conduta da operadora gerou à autora angústia, incerteza e frustração em momento de comprovada vulnerabilidade, caracterizando lesão extrapatrimonial indenizável, em consonância com o art. 186 do Código Civil e com a reiterada jurisprudência deste Tribunal. Nesse sentido também é a jurisprudência do c. STJ em hipótese semelhante, in verbis: Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. (AgInt no AREsp 1915571/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021) A quantia fixada na instância de origem, em R$ 3.000,00 (três mil reais), a meu sentir, mostra-se proporcional, dentro dos parâmetros de razoabilidade e adequação à finalidade reparatória e punitiva do instituto, considerando ainda a idade avançada da paciente e seu estado de saúde. Do exposto, CONHEÇO do recurso e a ele NEGO PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença recorrida. Em razão da sucumbência, majoro os honorários advocatícios ao patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) sessão virtual E, Pares, após examinar os autos, entendo por acompanhar o voto de relatoria. É como voto. Des. Júlio César Costa de Oliveira

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Processo nº 5039160-07.2022.8.08.0024

ID: 315002009

Tribunal: TJES Órgão: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 5039160-07.2022.8.08.0024

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

EDUARDO CHALFIN

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GUSTAVO RODRIGO GOES NICOLADELLI

OAB/SC XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5039160-07.2022.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES APELADO: MARIA DO CARMO SPINASSI … ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5039160-07.2022.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES APELADO: MARIA DO CARMO SPINASSI ROZALEM RELATOR(A): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA. MASTOPLASTIA REDUTORA E EXÉRESE DE MAMA AXILAR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para determinar a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de mastoplastia redutora e exérese de mama axilar, além de fixar indenização por danos morais em R$ 8.000,00. A sentença também impôs à ré o pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS; (ii) estabelecer se é válida cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgias com finalidade estética, quando o procedimento tiver natureza reparadora; (iii) determinar se a recusa na cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes se caracteriza como de consumo, regida pelo CDC, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da operadora do plano de saúde nos termos do art. 14 do CDC, bastando a comprovação do dano e do nexo de causalidade. 4. A Súmula 608 do STJ afirma a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, reforçando o dever de proteção ao consumidor. 5. O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo justificar a exclusão de cobertura de procedimento necessário à saúde do segurado. 6. A negativa de cobertura, sob alegação de se tratar de procedimento estético, é abusiva quando comprovada a finalidade reparadora da cirurgia, como no caso dos autos, em que as patologias apresentadas causavam dores e prejuízos funcionais à autora. 7. As cláusulas contratuais que excluem tratamentos relacionados a doenças cobertas devem ser interpretadas de forma ampliativa, sendo nulas quando colocam o consumidor em desvantagem excessiva ou frustram a finalidade do contrato. 8. A operadora do plano não demonstrou que o procedimento indicado contrariava diretrizes técnicas nem indicou alternativas eficazes previstas no rol da ANS, o que torna ilegítima a negativa de cobertura. 9. O STJ, ao julgar os EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu critérios que flexibilizam a taxatividade do rol da ANS, os quais foram plenamente atendidos no caso concreto, justificando a obrigatoriedade da cobertura. 10. A Lei 14.454/2022 reforça o caráter não taxativo do rol da ANS e deve ser interpretada em conjunto com os precedentes do STJ, ampliando a proteção ao consumidor. 11. A recusa indevida à cobertura de procedimento essencial, que compromete a integridade física e psicológica da segurada, configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero aborrecimento. 12. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa injustificada de tratamento, dada a aflição e angústia geradas pela conduta da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta a obrigatoriedade de cobertura de procedimento essencial à saúde do segurado. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgia com finalidade reparadora, mesmo que não prevista no rol da ANS. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, e 14; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017, DJe 01.08.2017; STJ, EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.08.2019, DJe 22.08.2019. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) Processo nº 5039160-07.2022.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: MARIA DO CARMO SPINASSI ROZALEM Advogados do(a) APELANTE: GEORGIA ATAIDE FERREIRA - ES12268-A, HARLLEN DINIZ DO VALE NASCIMENTO - ES11847-A APELADO: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES Advogados do(a) APELADO: EDUARDO CHALFIN - ES10792-A, GUSTAVO RODRIGO GOES NICOLADELLI - SC8927-A VOTO Como relatado, trata-se de apelação cível interposta por Caixa de Assistência dos Empregados do Sistema Financeiro Banestes contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória que, em suma, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para determinar que a requerida disponibilizasse, fornecesse e custeasse, em prol da autora, as autorizações necessárias para a realização dos procedimentos cirúrgicos de “mastoplastia redutora” e “exérese mama axilar”, conforme solicitado pelo seu médico assistente, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Em suas razões, a apelante pretende a reforma da sentença argumentando, em síntese: (i) que o rol da ANS é taxativo, afastando a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos; (ii) que há exclusão contratual válida para cirurgias com finalidade estética; e (iii) que não restou configurado ato ilícito apto a ensejar a condenação por danos morais, inexistindo prova de abalo aos direitos da personalidade da parte autora. Pois bem. O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável. A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) De saída, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça há muito tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa. Compulsando os autos, verifico que a autora é beneficiária, há décadas, de plano de saúde fornecido pela ré, tendo sido diagnosticada com “gigantomastia bilateral” e “mamas axilares bilaterais”, condições clínicas que lhe acarretavam dores na região cervico-torácica e depressões bilaterais nos ombros. Frente a esse quadro, foi indicada por seu médico assistente a realização dos procedimentos cirúrgicos de “mastoplastia redutora” e “exérese mama axilar”, com o objetivo de promover alívio das dores e restabelecimento funcional. A operadora, contudo, recusou a cobertura da mastoplastia sob o argumento de tratar-se de cirurgia plástica estética, não prevista no rol da ANS. Acontece que, como corretamente entendeu o juízo de origem, a negativa é abusiva e desprovida de fundamento técnico legítimo, pois os procedimentos possuem finalidade nitidamente reparadora, com respaldo clínico devidamente comprovado nos autos (Ids. 20065121 e 20065118), inexistindo qualquer demonstração de que existisse alternativa terapêutica eficaz constante do rol da ANS. A parte ré, inclusive, não demonstrou que a recomendação médica violaria diretrizes técnicas nem apontou alternativas de tratamento, revelando-se abusiva a negativa com fundamento meramente formal. No julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, o C. STJ estabeleceu critérios para mitigar a taxatividade do rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não constantes quando demonstrada a inexistência de substituto terapêutico, a eficácia do tratamento, o respaldo técnico e, se possível, o diálogo institucional. No caso dos autos, tais critérios encontram-se amplamente preenchidos, o que legitima a manutenção da condenação à cobertura integral das cirurgias indicadas, sobretudo quando os referidos julgamentos são interpretados à luz da Lei n. 14.454/2022. Por fim, no que concerne à alegação da apelante de que não haveria dano moral indenizável, entendo igualmente que não merece prosperar. Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize, por si só, dano moral, a negativa indevida de tratamento essencial, que acarreta sofrimento físico, angústia e incerteza à consumidora em momento de notória vulnerabilidade, ultrapassa os limites do simples aborrecimento, caracterizando lesão extrapatrimonial indenizável, em consonância com o art. 186 do Código Civil e com a reiterada jurisprudência deste Tribunal.. A jurisprudência do STJ é pacífica nesse sentido: “a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade” (AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019). Do exposto, CONHEÇO do recurso e a ele NEGO PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença recorrida. Em razão da sucumbência, majoro os honorários advocatícios ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira Sessão Virtual 23.06.2025 Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

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Processo nº 5039160-07.2022.8.08.0024

ID: 315002018

Tribunal: TJES Órgão: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 5039160-07.2022.8.08.0024

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

MARIA DO CARMO SPINASSI ROZALEM

Acórdão

Advogados:

GEORGIA ATAIDE FERREIRA

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HARLLEN DINIZ DO VALE NASCIMENTO

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5039160-07.2022.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES APELADO: MARIA DO CARMO SPINASSI … ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5039160-07.2022.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES APELADO: MARIA DO CARMO SPINASSI ROZALEM RELATOR(A): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA. MASTOPLASTIA REDUTORA E EXÉRESE DE MAMA AXILAR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para determinar a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de mastoplastia redutora e exérese de mama axilar, além de fixar indenização por danos morais em R$ 8.000,00. A sentença também impôs à ré o pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS; (ii) estabelecer se é válida cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgias com finalidade estética, quando o procedimento tiver natureza reparadora; (iii) determinar se a recusa na cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes se caracteriza como de consumo, regida pelo CDC, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da operadora do plano de saúde nos termos do art. 14 do CDC, bastando a comprovação do dano e do nexo de causalidade. 4. A Súmula 608 do STJ afirma a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, reforçando o dever de proteção ao consumidor. 5. O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo justificar a exclusão de cobertura de procedimento necessário à saúde do segurado. 6. A negativa de cobertura, sob alegação de se tratar de procedimento estético, é abusiva quando comprovada a finalidade reparadora da cirurgia, como no caso dos autos, em que as patologias apresentadas causavam dores e prejuízos funcionais à autora. 7. As cláusulas contratuais que excluem tratamentos relacionados a doenças cobertas devem ser interpretadas de forma ampliativa, sendo nulas quando colocam o consumidor em desvantagem excessiva ou frustram a finalidade do contrato. 8. A operadora do plano não demonstrou que o procedimento indicado contrariava diretrizes técnicas nem indicou alternativas eficazes previstas no rol da ANS, o que torna ilegítima a negativa de cobertura. 9. O STJ, ao julgar os EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu critérios que flexibilizam a taxatividade do rol da ANS, os quais foram plenamente atendidos no caso concreto, justificando a obrigatoriedade da cobertura. 10. A Lei 14.454/2022 reforça o caráter não taxativo do rol da ANS e deve ser interpretada em conjunto com os precedentes do STJ, ampliando a proteção ao consumidor. 11. A recusa indevida à cobertura de procedimento essencial, que compromete a integridade física e psicológica da segurada, configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero aborrecimento. 12. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa injustificada de tratamento, dada a aflição e angústia geradas pela conduta da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta a obrigatoriedade de cobertura de procedimento essencial à saúde do segurado. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgia com finalidade reparadora, mesmo que não prevista no rol da ANS. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, e 14; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017, DJe 01.08.2017; STJ, EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.08.2019, DJe 22.08.2019. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) Processo nº 5039160-07.2022.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: MARIA DO CARMO SPINASSI ROZALEM Advogados do(a) APELANTE: GEORGIA ATAIDE FERREIRA - ES12268-A, HARLLEN DINIZ DO VALE NASCIMENTO - ES11847-A APELADO: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES Advogados do(a) APELADO: EDUARDO CHALFIN - ES10792-A, GUSTAVO RODRIGO GOES NICOLADELLI - SC8927-A VOTO Como relatado, trata-se de apelação cível interposta por Caixa de Assistência dos Empregados do Sistema Financeiro Banestes contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória que, em suma, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para determinar que a requerida disponibilizasse, fornecesse e custeasse, em prol da autora, as autorizações necessárias para a realização dos procedimentos cirúrgicos de “mastoplastia redutora” e “exérese mama axilar”, conforme solicitado pelo seu médico assistente, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Em suas razões, a apelante pretende a reforma da sentença argumentando, em síntese: (i) que o rol da ANS é taxativo, afastando a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos; (ii) que há exclusão contratual válida para cirurgias com finalidade estética; e (iii) que não restou configurado ato ilícito apto a ensejar a condenação por danos morais, inexistindo prova de abalo aos direitos da personalidade da parte autora. Pois bem. O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável. A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) De saída, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça há muito tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa. Compulsando os autos, verifico que a autora é beneficiária, há décadas, de plano de saúde fornecido pela ré, tendo sido diagnosticada com “gigantomastia bilateral” e “mamas axilares bilaterais”, condições clínicas que lhe acarretavam dores na região cervico-torácica e depressões bilaterais nos ombros. Frente a esse quadro, foi indicada por seu médico assistente a realização dos procedimentos cirúrgicos de “mastoplastia redutora” e “exérese mama axilar”, com o objetivo de promover alívio das dores e restabelecimento funcional. A operadora, contudo, recusou a cobertura da mastoplastia sob o argumento de tratar-se de cirurgia plástica estética, não prevista no rol da ANS. Acontece que, como corretamente entendeu o juízo de origem, a negativa é abusiva e desprovida de fundamento técnico legítimo, pois os procedimentos possuem finalidade nitidamente reparadora, com respaldo clínico devidamente comprovado nos autos (Ids. 20065121 e 20065118), inexistindo qualquer demonstração de que existisse alternativa terapêutica eficaz constante do rol da ANS. A parte ré, inclusive, não demonstrou que a recomendação médica violaria diretrizes técnicas nem apontou alternativas de tratamento, revelando-se abusiva a negativa com fundamento meramente formal. No julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, o C. STJ estabeleceu critérios para mitigar a taxatividade do rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não constantes quando demonstrada a inexistência de substituto terapêutico, a eficácia do tratamento, o respaldo técnico e, se possível, o diálogo institucional. No caso dos autos, tais critérios encontram-se amplamente preenchidos, o que legitima a manutenção da condenação à cobertura integral das cirurgias indicadas, sobretudo quando os referidos julgamentos são interpretados à luz da Lei n. 14.454/2022. Por fim, no que concerne à alegação da apelante de que não haveria dano moral indenizável, entendo igualmente que não merece prosperar. Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize, por si só, dano moral, a negativa indevida de tratamento essencial, que acarreta sofrimento físico, angústia e incerteza à consumidora em momento de notória vulnerabilidade, ultrapassa os limites do simples aborrecimento, caracterizando lesão extrapatrimonial indenizável, em consonância com o art. 186 do Código Civil e com a reiterada jurisprudência deste Tribunal.. A jurisprudência do STJ é pacífica nesse sentido: “a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade” (AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019). Do exposto, CONHEÇO do recurso e a ele NEGO PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença recorrida. Em razão da sucumbência, majoro os honorários advocatícios ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira Sessão Virtual 23.06.2025 Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

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Luciana Lopes Manoel x Mais Saude S/A

ID: 294341466

Tribunal: TJES Órgão: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 5000179-73.2025.8.08.0000

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

LUCIANA LOPES MANOEL

Polo Passivo:

MAIS SAUDE S/A

Acórdão

Advogados:

MARCIO DE SOUZA OLIVEIRA GONCALVES

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

COLUMBANO FEIJO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5000179-73.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUCIANA LOPES MANOEL AGRAVADO: MAIS SAUDE S/A RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES __… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5000179-73.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUCIANA LOPES MANOEL AGRAVADO: MAIS SAUDE S/A RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LAUDO MÉDICO PARTICULAR. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERICULUM IN MORA CONFIGURADOS. PRAZO RAZOÁVEL ENTRE CIRURGIAS. DANO PSÍQUICO E FUNCIONAL DEMONSTRADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela provisória para compelir plano de saúde à cobertura de cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica, com base na ausência de urgência e na insuficiência do laudo médico apresentado, elaborado por profissional não credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (ii) definir se há obrigação do plano de saúde de custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico não credenciado, em paciente submetida à cirurgia bariátrica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A tutela de urgência exige apenas a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, com base em cognição sumária, sendo desnecessária prova cabal do direito invocado ou do risco de dano. 4. O laudo médico subscrito por especialista que acompanha a agravante demonstra sequelas físicas graves da cirurgia bariátrica, como flacidez generalizada, distrofias, intertrigos recorrentes, dor e dificuldade de higiene, além de comprometimento emocional relevante. 5. O laudo psicológico confirma sofrimento emocional intenso, com repercussões na vida social, afetiva e profissional da agravante, reforçando a urgência dos procedimentos como parte da reabilitação global da saúde. 6. A cirurgia reparadora integra o tratamento da obesidade mórbida e se mostra essencial à conclusão terapêutica, conforme jurisprudência do STJ no REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), que reconhece o caráter obrigatório da cobertura pelos planos de saúde. 7. O intervalo de dois anos entre a cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores é compatível com o ciclo natural de emagrecimento e estabilização clínica, não afastando a urgência. 8. A ausência de credenciamento do médico que emitiu o laudo não afasta o dever de cobertura do plano, pois a escolha de profissional particular para consultas não é vedada contratualmente e não pode ser utilizada para negar tratamento prescrito. 9. Exigir que apenas médicos credenciados prescrevam tratamentos viola a lógica assistencial e cria restrição não prevista em lei nem em cláusulas contratuais expressas. 10. A negativa de cobertura com base exclusiva na origem do laudo afronta o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de comprometer o direito fundamental à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A presença de sequelas físicas e psíquicas relevantes após cirurgia bariátrica autoriza a concessão de tutela de urgência para cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pelo plano de saúde, ainda que prescritas por médico não credenciado. 2. A cirurgia plástica reparadora em paciente submetido à bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e deve ser coberta pelo plano de saúde, conforme entendimento consolidado no STJ. 3. A ausência de cláusula contratual expressa que limite o tratamento da enfermidade impede a recusa de cobertura com base na condição de credenciamento do profissional que prescreve o procedimento. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 27.06.2017, DJe 01.08.2017; STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 23.10.2019, DJe 30.10.2019. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: Por maioria de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do eminente Des. Ewerton S. P. Júnior designado relator para a elaboração do acórdão. Órgão julgador vencedor: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal VOTOS VOGAIS 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal) Proferir voto escrito divergente 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar divergência ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR Relator: Desembargador Janete Vargas Simões Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior VOTO VISTA (Divergência) Eminentes Desembargadores, trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória formulado para compelir a operadora de saúde agravada à cobertura de cirurgia plástica reparadora em paciente submetida à cirurgia bariátrica. A e. relator, Des. Janete Vargas Simões conheceu do recurso e a ele negou provimento, ao fundamento, em resumo, de que não restaria demonstrado o requisito do receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante o decurso de tempo superior a dois anos entre a cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores, e o caráter genérico do laudo médico, elaborado por profissional não credenciado. Após ouvir atentamente o aludido voto, com a devida vênia, apresento proposição divergente. Explico. Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem. Pois bem. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.” O c. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Compulsando os autos, verifico que há laudo médico com indicação de cirurgia reparadora em razão das sequelas ocasionadas pelo procedimento bariátrico anteriormente realizado a que a parte recorrente fora submetida. O laudo médico subscrito por especialista que acompanha a recorrente evidencia que a paciente evoluiu com graves alterações corporais, incluindo flacidez generalizada, distrofias cutâneas e subcutâneas, intertrigos de repetição, dificuldade de higiene pessoal, dores, bem como manifestações psíquicas relevantes. Ressalta-se ainda a urgência da autorização para realização dos procedimentos, diante do estado emocional da paciente e do risco de desfechos gravosos já registrados em literatura médica. O laudo psicológico, por sua vez, corrobora o quadro de sofrimento emocional da agravante, destacando limitações em sua vida afetiva, social e laboral, além de episódios de ansiedade, constrangimento e comprometimento da autoestima. A profissional conclui pela aptidão da paciente para o procedimento e reforça a necessidade da cirurgia como instrumento de reabilitação integral da saúde. Como se percebe dos laudos, o tratamento da obesidade não se resume à cirurgia bariátrica por si só, mas inclui uma abordagem multidisciplinar, cujas cirurgias reparadoras posteriores e abordagem psicoterapêutica se mostram como parte integrante do próprio tratamento e, na maioria dos casos, imprescindíveis ao seu êxito. Ademais, conforme assentado pelo STJ no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema Repetitivo n. 1.069), é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes submetidos à bariátrica, por se tratarem de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida. Soma-se a isso que o decurso de apenas 02 (dois) anos entre a cirurgia bariátrica e os procedimentos reparadores são inerentes ao ciclo de emagrecimento e importantes para a estabilização do paciente, conforme destacado nos referidos laudos. Por derradeiro, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde. Isso porque, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica. Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada. Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. Com o fim de exemplificar, seria o mesmo que permitir consulta com médico particular e, ao ser solicitado mero exame de sangue, o plano de saúde recusar a autorização sob o fundamento de que o médico não é credenciado. Dessa forma, com a devida vênia, apresento divergência para CONHECER do recurso e a ele DAR PROVIMENTO, a fim de determinar que a agravada autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos e fornecimento de materiais, conforme prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitado a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Sessão Virtual 19.05.2025 VOTO-VISTA Com a devida vênia, divirjo do entendimento lançado pela ilustre Desembargadora Relatora para acompanhar a divergência inaugurada pelo renomado Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, dando provimento ao recurso interposto. Desembargador Júlio César Costa de Oliveira VOTO Conforme consta do breve relato, a agravante se volta contra interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões de Cariacica, por meio da qual indeferiu os pedidos de tutela de evidência e urgência para impelir a Mais Saúde S/A à obrigação de fazer quanto à cobertura e realização de procedimentos médicos para cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. A agravante sustenta basicamente que em decorrência do seu diagnóstico de obesidade mórbida foi submetida à cirurgia bariátrica em 2022, sustenta que, ao contrário da argumentação do juízo de origem, é normal o transcurso do tempo entre aquela cirurgia bariátrica e as cirurgias reparadoras, de modo que mesmo assim está presente a urgência, “a fim de que se dê a continuidade ao tratamento da obesidade mórbida prévia e que a agravante obtenha bem estar físico e psíquico”, acrescentando que foi atestado pelos laudos médico e psicológico apresentados que atualmente sofre com diversas enfermidades desencadeadas após a cirurgia bariátrica. Alega que a partir do julgamento do Tema 1.069 pelo STJ, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as cirurgias reparadoras dos pacientes pós-cirurgia bariátrica, de modo que diante de dúvida quanto ao caráter estético o plano de saúde poderá se utilizar de junta médica, o que, contudo, não foi realizado pela agravada. Pois bem. Nos termos da jurisprudência desta Corte, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017). O objeto do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. Em recente julgamento, o e. STJ firmou entendimento, em sede de recursos repetitivos, que “[...]é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.[...]” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Ocorre que, a despeito da aparente plausibilidade do direito da agravante, certo é que o requisito do receio de dano irreparável ou de difícil ou incerta reparação, não está demonstrado, seja pelo transcurso de mais de 02 anos entre a realização da alegada cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores, seja pelo fato de que o laudo médico, diga-se de passagem, elaborado há mais de 01 ano e meio, aponta informação evasiva acerca do ponto (possibilidade de inesperados desfechos fatídicos). A despeito da condição psicológica demonstrada pela agravante pelo laudo juntado, não há como desconsiderar que os procedimentos cirúrgicos reparadores foram solicitados por médico não integrante da rede credenciada da operadora de saúde. Por derradeiro, consigno que comungo do entendimento de que a decisão judicial proferida em primeiro grau de jurisdição só deve ser reformada pelo órgão ad quem no caso de flagrante ilegalidade ou abuso de poder, o que, como antes ressaltado, não é o caso. A propósito, “[...]a construção pretoriana conforta a liminar como ato judicial entregue ao livre convencimento e prudente discrição do juiz, só merecendo reparos quando revelador de flagrante ilegalidade ou abuso de poder ou teratológico.[...]” (STJ – REsp: 154894/PE – Min. Rel. Milton Luiz Pereira – 1ª Turma – 12/05/1998 – DJ: 29.06.1998). Por tais razões, nego provimento ao recurso. É como voto.

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Processo nº 5019742-87.2024.8.08.0000

ID: 326876965

Tribunal: TJES Órgão: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 5019742-87.2024.8.08.0000

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RO… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RODRIGUES RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DO CARÁTER REPARADOR. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1 - De acordo com o entendimento consolidado pelo STJ, a cobertura de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos pelos planos de saúde depende da comprovação de seu caráter reparador, podendo a operadora requerer avaliação por junta médica para dirimir dúvidas técnico-assistenciais. 2 - No caso concreto, inexiste prova inequívoca da necessidade e urgência da cirurgia, sendo os laudos apresentados unilaterais. 3 - Diante da controvérsia quanto à natureza do procedimento e do tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica, impõe-se a necessidade de instrução probatória mais aprofundada na origem, de modo que a antecipação da tutela não se justifica. 4 - Recurso provido. Vitória, 23 de junho de 2025. RELATORA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Órgão julgador vencedor: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal) Proferir voto escrito divergente Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO Agravo de Instrumento nº 5019742-87.2024.8.08.0000 Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Agravada: Larissa Isabele Silva Rodrigues Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência “para determinar que a requerida, no prazo de até 05 (cinco) dias, autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela requerente, com internação e materiais indispensáveis, bem como indique profissional conveniado para a realização do ato cirúrgico. São os seguintes procedimentos cirúrgicos: 1) mastopexia com prótese para reparação das sequelas nas mamas decorrentes da perda de peso excessiva, 2) lifting de nádegas associada a lipoaspiração para correção das sequelas adquiridas no dorso com o emagrecimento; 3) braquioplastia e cruroplastia associado a lipoaspiração para reparação das sequelas do emagrecimento nos membros superiores e inferiores.” Em suas razões, a agravante pretende a reforma da decisão sustentando, basicamente, “ausência de obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas - cirurgia eletiva”, acrescentando que (i) o médico assistente não é credenciado do plano de saúde, (ii) o procedimento de abdominoplastia já foi autorizado, (iii) os procedimentos de mastopexia com prótese, braquioplastia e gluteoplastia pós cirurgia bariátrica não estão incluídos no rol da ANS, os quais reputa de caráter estético, (iv) “Não há urgência, conforme definido pela ANS, para a realização de cirurgias plásticas de mama, braços, coxas e nádegas, assim como lipoaspiração após cirurgia bariátrica”. Decisão proferida no ID 11573560, deferindo o efeito suspensivo. Sem contrarrazões. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento. Vitória-ES, 25 de abril de 2025. Desembargadora Janete Vargas Simões Relatora _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR VOTO A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear integralmente procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da beneficiária, apesar da alegação de que se tratam de procedimentos eletivos, não cobertos pelo contrato e pelo rol da ANS, diante do caráter estético. Nos termos da jurisprudência desta Corte, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017). O julgamento do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. Em recente julgamento, o STJ firmou entendimento, em sede de recurso repetitivo, de que “[...] é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). Na fase em que o processo se encontra, contudo, inexiste prova inequívoca acerca do caráter reparador da cirurgia pós-bariátrica e da urgência alegada pela agravada, mas latente controvérsia acerca do viés estético. O laudo médico e o laudo psicológico colacionados pela parte autora, ambos dos autos originários, foram confeccionados de forma unilateral, inclusive por médico não credenciado ao plano de saúde, sendo recomendável que uma análise mais aprofundada da questão em 1º grau, com ampla instrução probatória, considerando o impacto econômico e os questionamentos contratuais. A Primeira Câmara Cível reconhece a necessidade de uma instrução probatória mais aprofundada para analisar a natureza da cirurgia pretendida, principalmente em casos como o presente, em que a cirurgia bariátrica foi realizada há mais de sete anos (14/9/2017): DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRODUÇÃO ANTECIPADA DE PROVA. PERÍCIA MÉDICA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DÚVIDAS SOBRE CARÁTER REPARADOR. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de produção antecipada de prova pericial em ação incidental, visando a avaliar a natureza do procedimento de cirurgia plástica pós-bariátrica pretendido, considerando a existência de dúvidas sobre seu caráter reparador. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em avaliar a necessidade de produção antecipada de prova pericial para determinar se o procedimento cirúrgico pós-bariátrico possui caráter estético ou reparador, e se está em conformidade com as obrigações do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A produção antecipada de prova é admitida quando há fundado receio de que a verificação futura dos fatos se torne impossível ou difícil, ou quando necessária para viabilizar a autocomposição ou o ajuizamento de ação, conforme art. 381 do CPC. 4. É de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde a realização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos, considerando a jurisprudência consolidada no Tema 1.069 do STJ, sem prejuízo do direito de prova por parte da operadora de plano de saúde acerca da natureza da cirurgia plástica pretendida. 5. O tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica e as alegações apresentadas justificam a realização da prova pericial, a ser custeada pela operadora do plano, antes da realização do procedimento. 6. A decisão recorrida é reformada para deferir a produção antecipada de prova pericial, garantindo o contraditório e a ampla defesa. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5016326-14.2024.8.08.0000, Relator: Desembargador EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17.03.2025) A decisão recorrida, portanto, deve ser reformada para indeferir a tutela de urgência, aguardando-se a completa instrução probatória na origem. Diante do exposto, conheço do recurso e a ele dou provimento para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira Sessão Virtual 02.06.2025 Acompanho o respeitável voto de Relatoria. Sessão de 23 a 27.06.2025: Eminentes Desembargadores, trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão que deferiu o pedido de tutela provisória formulado por Larissa Isabele Silva Rodrigues para compelir a operadora de saúde agravante à cobertura de cirurgia plástica reparadora em paciente submetida à cirurgia bariátrica. A e. relator, Des. Janete Vargas Simões conheceu do recurso e a ele deu provimento, ao fundamento, em resumo, de que não restaria demonstrado o requisito do receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante o decurso de tempo superior a dois anos entre a cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores, e o caráter genérico do laudo médico, elaborado por profissional não credenciado. Após analisar atentamente o aludido voto, com a devida vênia, apresento proposição divergente. Explico. Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem1. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). Pois bem. O c. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Compulsando os autos, verifico que há laudo médico com indicação de cirurgia reparadora em razão das sequelas ocasionadas pelo procedimento bariátrico anteriormente realizado a que a parte recorrente fora submetida. O laudo médico subscrito por especialista que acompanha a recorrente evidencia que a paciente evoluiu com graves alterações corporais, incluindo flacidez generalizada, distrofias cutâneas e subcutâneas, intertrigos de repetição, dificuldade de higiene pessoal, dores, bem como manifestações psíquicas relevantes. Ressalta-se ainda a urgência da autorização para realização dos procedimentos, diante do estado emocional da paciente e do risco de desfechos gravosos já registrados em literatura médica. O laudo psicológico, por sua vez, corrobora o quadro de sofrimento emocional da agravada, destacando limitações em sua vida afetiva, social e laboral, além de episódios de ansiedade, constrangimento e comprometimento da autoestima. Como se percebe dos laudos, o tratamento da obesidade não se resume à cirurgia bariátrica por si só, mas inclui uma abordagem multidisciplinar, cujas cirurgias reparadoras posteriores e abordagem psicoterapêutica se mostram como parte integrante do próprio tratamento e, na maioria dos casos, imprescindíveis ao seu êxito. Ademais, conforme assentado pelo STJ no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema Repetitivo n. 1.069), é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes submetidos à bariátrica, por se tratarem de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida. Por derradeiro, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde. Isso porque, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica. Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada. Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. Dessa forma, com a devida vênia, apresento divergência para CONHECER do recurso e a ele NEGAR PROVIMENTO, a fim de manter incólume a decisão recorrida. É como voto. 1 “No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[…](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

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Processo nº 5019742-87.2024.8.08.0000

ID: 326876974

Tribunal: TJES Órgão: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 5019742-87.2024.8.08.0000

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LARISSA ISABELE SILVA RODRIGUES

Acórdão

Advogados:

JESSICA PATRICIA CAVALCANTE NOGA

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RO… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RODRIGUES RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DO CARÁTER REPARADOR. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1 - De acordo com o entendimento consolidado pelo STJ, a cobertura de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos pelos planos de saúde depende da comprovação de seu caráter reparador, podendo a operadora requerer avaliação por junta médica para dirimir dúvidas técnico-assistenciais. 2 - No caso concreto, inexiste prova inequívoca da necessidade e urgência da cirurgia, sendo os laudos apresentados unilaterais. 3 - Diante da controvérsia quanto à natureza do procedimento e do tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica, impõe-se a necessidade de instrução probatória mais aprofundada na origem, de modo que a antecipação da tutela não se justifica. 4 - Recurso provido. Vitória, 23 de junho de 2025. RELATORA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Órgão julgador vencedor: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal) Proferir voto escrito divergente Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO Agravo de Instrumento nº 5019742-87.2024.8.08.0000 Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Agravada: Larissa Isabele Silva Rodrigues Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência “para determinar que a requerida, no prazo de até 05 (cinco) dias, autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela requerente, com internação e materiais indispensáveis, bem como indique profissional conveniado para a realização do ato cirúrgico. São os seguintes procedimentos cirúrgicos: 1) mastopexia com prótese para reparação das sequelas nas mamas decorrentes da perda de peso excessiva, 2) lifting de nádegas associada a lipoaspiração para correção das sequelas adquiridas no dorso com o emagrecimento; 3) braquioplastia e cruroplastia associado a lipoaspiração para reparação das sequelas do emagrecimento nos membros superiores e inferiores.” Em suas razões, a agravante pretende a reforma da decisão sustentando, basicamente, “ausência de obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas - cirurgia eletiva”, acrescentando que (i) o médico assistente não é credenciado do plano de saúde, (ii) o procedimento de abdominoplastia já foi autorizado, (iii) os procedimentos de mastopexia com prótese, braquioplastia e gluteoplastia pós cirurgia bariátrica não estão incluídos no rol da ANS, os quais reputa de caráter estético, (iv) “Não há urgência, conforme definido pela ANS, para a realização de cirurgias plásticas de mama, braços, coxas e nádegas, assim como lipoaspiração após cirurgia bariátrica”. Decisão proferida no ID 11573560, deferindo o efeito suspensivo. Sem contrarrazões. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento. Vitória-ES, 25 de abril de 2025. Desembargadora Janete Vargas Simões Relatora _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR VOTO A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear integralmente procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da beneficiária, apesar da alegação de que se tratam de procedimentos eletivos, não cobertos pelo contrato e pelo rol da ANS, diante do caráter estético. Nos termos da jurisprudência desta Corte, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017). O julgamento do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. Em recente julgamento, o STJ firmou entendimento, em sede de recurso repetitivo, de que “[...] é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). Na fase em que o processo se encontra, contudo, inexiste prova inequívoca acerca do caráter reparador da cirurgia pós-bariátrica e da urgência alegada pela agravada, mas latente controvérsia acerca do viés estético. O laudo médico e o laudo psicológico colacionados pela parte autora, ambos dos autos originários, foram confeccionados de forma unilateral, inclusive por médico não credenciado ao plano de saúde, sendo recomendável que uma análise mais aprofundada da questão em 1º grau, com ampla instrução probatória, considerando o impacto econômico e os questionamentos contratuais. A Primeira Câmara Cível reconhece a necessidade de uma instrução probatória mais aprofundada para analisar a natureza da cirurgia pretendida, principalmente em casos como o presente, em que a cirurgia bariátrica foi realizada há mais de sete anos (14/9/2017): DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRODUÇÃO ANTECIPADA DE PROVA. PERÍCIA MÉDICA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DÚVIDAS SOBRE CARÁTER REPARADOR. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de produção antecipada de prova pericial em ação incidental, visando a avaliar a natureza do procedimento de cirurgia plástica pós-bariátrica pretendido, considerando a existência de dúvidas sobre seu caráter reparador. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em avaliar a necessidade de produção antecipada de prova pericial para determinar se o procedimento cirúrgico pós-bariátrico possui caráter estético ou reparador, e se está em conformidade com as obrigações do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A produção antecipada de prova é admitida quando há fundado receio de que a verificação futura dos fatos se torne impossível ou difícil, ou quando necessária para viabilizar a autocomposição ou o ajuizamento de ação, conforme art. 381 do CPC. 4. É de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde a realização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos, considerando a jurisprudência consolidada no Tema 1.069 do STJ, sem prejuízo do direito de prova por parte da operadora de plano de saúde acerca da natureza da cirurgia plástica pretendida. 5. O tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica e as alegações apresentadas justificam a realização da prova pericial, a ser custeada pela operadora do plano, antes da realização do procedimento. 6. A decisão recorrida é reformada para deferir a produção antecipada de prova pericial, garantindo o contraditório e a ampla defesa. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5016326-14.2024.8.08.0000, Relator: Desembargador EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17.03.2025) A decisão recorrida, portanto, deve ser reformada para indeferir a tutela de urgência, aguardando-se a completa instrução probatória na origem. Diante do exposto, conheço do recurso e a ele dou provimento para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira Sessão Virtual 02.06.2025 Acompanho o respeitável voto de Relatoria. Sessão de 23 a 27.06.2025: Eminentes Desembargadores, trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão que deferiu o pedido de tutela provisória formulado por Larissa Isabele Silva Rodrigues para compelir a operadora de saúde agravante à cobertura de cirurgia plástica reparadora em paciente submetida à cirurgia bariátrica. A e. relator, Des. Janete Vargas Simões conheceu do recurso e a ele deu provimento, ao fundamento, em resumo, de que não restaria demonstrado o requisito do receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante o decurso de tempo superior a dois anos entre a cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores, e o caráter genérico do laudo médico, elaborado por profissional não credenciado. Após analisar atentamente o aludido voto, com a devida vênia, apresento proposição divergente. Explico. Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem1. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). Pois bem. O c. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Compulsando os autos, verifico que há laudo médico com indicação de cirurgia reparadora em razão das sequelas ocasionadas pelo procedimento bariátrico anteriormente realizado a que a parte recorrente fora submetida. O laudo médico subscrito por especialista que acompanha a recorrente evidencia que a paciente evoluiu com graves alterações corporais, incluindo flacidez generalizada, distrofias cutâneas e subcutâneas, intertrigos de repetição, dificuldade de higiene pessoal, dores, bem como manifestações psíquicas relevantes. Ressalta-se ainda a urgência da autorização para realização dos procedimentos, diante do estado emocional da paciente e do risco de desfechos gravosos já registrados em literatura médica. O laudo psicológico, por sua vez, corrobora o quadro de sofrimento emocional da agravada, destacando limitações em sua vida afetiva, social e laboral, além de episódios de ansiedade, constrangimento e comprometimento da autoestima. Como se percebe dos laudos, o tratamento da obesidade não se resume à cirurgia bariátrica por si só, mas inclui uma abordagem multidisciplinar, cujas cirurgias reparadoras posteriores e abordagem psicoterapêutica se mostram como parte integrante do próprio tratamento e, na maioria dos casos, imprescindíveis ao seu êxito. Ademais, conforme assentado pelo STJ no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema Repetitivo n. 1.069), é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes submetidos à bariátrica, por se tratarem de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida. Por derradeiro, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde. Isso porque, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica. Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada. Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. Dessa forma, com a devida vênia, apresento divergência para CONHECER do recurso e a ele NEGAR PROVIMENTO, a fim de manter incólume a decisão recorrida. É como voto. 1 “No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[…](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

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Processo nº 5027228-81.2025.8.08.0035

ID: 331526626

Tribunal: TJES Órgão: Vila Velha - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 5027228-81.2025.8.08.0035

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

EM SEGREDO DE JUSTIÇA

Polo Passivo:

Intimação - Diário

Advogados:

RAFAEL MILHORATO DA SILVA

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível Rua Doutor Annor da Silva, 191, FÓRUM DESEMBARGADOR ANNÍBAL DE ATHAYDE LIMA, Boa Vista I… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível Rua Doutor Annor da Silva, 191, FÓRUM DESEMBARGADOR ANNÍBAL DE ATHAYDE LIMA, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 e-mail: 3secunificada-vvelha@tjes.jus.br PROCESSO Nº 5027228-81.2025.8.08.0035 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: MARIA LUIZA MILHORATO DA SILVA REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AUTOR: RAFAEL MILHORATO DA SILVA - ES16592 Requerido(s): Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: AVENIDA CESAR HILAL, 700, 3 andar, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-922 Requerente(s): Nome: MARIA LUIZA MILHORATO DA SILVA Endereço: Rua Maria Amália, 41, Jaburuna, VILA VELHA - ES - CEP: 29123-130 DECISÃO/MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO Dispensado o relatório na forma do artigo 38 da Lei 9.099/95. Trata-se de ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por MARIA LUIZA MILHORATO DA SILVA, em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, partes já qualificadas. Em apertada síntese, a parte autora informa possuir contrato de prestação de serviços com a requerida, mantendo sua mensalidade em dia, e está diagnosticada com quadro de "Transtorno Depressivo Maior". Diante do seu quadro de saúde, restou averiguado pela equipe médica que lhe acompanha a necessidade de realização do procedimento denominado "Estimulação Magnética Transcraniana", em 60 sessões. Entretanto, recebeu resposta negativa, informando que o tratamento solicitado não tem cobertura no rol da ANS, indeferindo a solicitação médica. Desse modo, visa liminarmente que a Requerida seja compelida a conceder 60 sessões do procedimento de "Estimulação Magnética Transcraniana", sob pena de multa. Eis o breve relatório, embora tenha sido dispensado na forma do art. 38 da lei 9.099/95. Pois bem. O art. 300, do NCPC autoriza que os efeitos da tutela pretendida sejam antecipados, desde que haja prova inequívoca do direito material reclamado e se convença o julgador da verossimilhança das alegações autorais, fazendo com que haja um elevado juízo de probabilidade do direito pleiteado. Em sede de cognição sumária, a qual comporta a espécie, vislumbro o fumus boni iuris e o periculum in mora, notadamente se observado que: i) a parte autora contratou prestação de serviços com a requerida e não se encontra na qualidade de inadimplente ii) a parte autora necessita do tratamento médico a teor do laudo emitido pela médica DRA. JANINE ANDRADE MOSCON (CRM 6319/ES) e a demora na concessão da medida importará em risco de agravamento da saúde \o demandante, o que se contrapõe ao art. 5º, caput, da Constituição Federal, como direito maior a ser tutelado. O direito à vida e a saúde são direitos que deverão ser sempre privilegiados, motivo pelo qual não podemos descuidar. Não está em jogo algo supérfluo e que vise ao estético, mas, sim, uma providência médica que visa o socorro imediato do assistido, que se vê com a sua saúde ameaçada, e que tem no contrato que celebrou com a ré a garantia de proteção à saúde. Ora, levando-se em conta que compete ao profissional de saúde – médico – determinar, ele sim detentor do conhecimento para tanto – melhor tratamento, entendo que prevalece o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, sendo fundamental o seu fornecimento pelo plano de saúde. Com efeito, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas ou não, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado para a cura de cada uma delas. Assim, tenho como demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicada pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do respectivo quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para a paciente, com base em suas observações profissionais ao longo do tratamento. Outro não é o entendimento deste E. TJES: “AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE COBERTURA DE TRATAMENTO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PEDIDO NÃO COBERTO PELO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS NEGATIVA COM BASE EM CLÁUSULA DE EXCLUSÃO CONDUTA ILEGÍTIMA TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO NEUROLOGISTA ILEGALIDADE DA NEGATIVA POR PARTE DA OPERADORA ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS CARÁTER EXEMPLIFICATIVO GARANTIA MÍNIMA AO USUÁRIO RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Considerando que o objetivo primordial daquele que adere a um plano de saúde é justamente a garantia de manutenção da saúde e de preservação da vida, a negativa ao custeio de medicamentos ou de tratamentos mesmo em razão de o tratamento não se encontrar nas hipóteses de cobertura previstas pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS não se justifica diante da comprovação de sua necessidade para a eficácia do tratamento do paciente. 2. Nesse sentido, a recusa perpetrada pela operadora do plano de saúde fere o fim primordial do contrato ao acarretar uma desvantagem exagerada ao usuário (Lei nº 8.078/90, art. 51, IV) que, ao celebrá-lo visa justamente precaver-se diante da imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento ou tratamento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos contratando o respectivo plano de saúde. 3. Do mesmo modo, não merece prosperar o argumento da agravante de que o medicamento pleiteado não consta no rol de procedimentos obrigatórios, o que tornaria legítima a sua recusa. Isso porque, é cediço que o rol de procedimentos e eventos em saúde constante das Resoluções Normativas da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Daí porque, ao contrário do que aduz a recorrente, a cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98 e nem se circunscreve aos procedimentos listados no rol de procedimentos médico-hospitalares editado pela ANS, devendo observar, especialmente, o princípio da dignidade da pessoa humana. Precedentes do STJ. 4. Consoante a orientação jurisprudencial majoritariamente adotada por este E. Tribunal de Justiça, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sob o argumento de não estar previsto no rol da ANS e, portanto, ser experimental. Desse modo, deve ser considerada abusiva a cláusula que exclui a cobertura de determinado tratamento médico quando este se mostra imprescindível para assegurar a saúde ou a vida do segurado, em evidente prestígio da tutela do direito à vida e da saúde. Precedentes do TJES. 5. E Por derradeiro, convém destacar que este Egrégio Tribunal de Justiça, ao se debruçar em casos análogos ao dos presentes autos, compreendendo, inclusive, a mesma entidade de saúde recorrente, manteve integralmente a decisão agravada, que determinou o custeio das sessões de Estimulação Magnética Transcraniana - EMT 6. Recurso conhecido e desprovido.” (TJ-ES - AI: 00307289020188080035, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Data de Julgamento: 18/06/2019, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/06/2019) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DENOMINADO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL. ROL DA ANS MERAMENTO EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O Rol da Agência Nacional de Saúde ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ. 2. Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista, sendo aquele consectário lógico do contato, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento, pois é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente. Precedentes do STJ. 3. Recurso conhecido e Improvido.” (TJ-ES - AI: 00380685520178080024, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Data de Julgamento: 04/06/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/06/2018) “AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO RECUSA DE TRATAMENTO DE PLANO DE SAÚDE, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS MEDIDA LIMINAR DEFERIDA PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO, MAS NÃO PROVIDO. 1 Correta a decisão agravada que deferiu a medida urgente pugnada pela recorrida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização originária, eis que os receituários de fls. 76/81 indicam que ela padece de dor neuropática intensa, decorrente de traumatismo cranioencefálico, foi submetida a outros tratamentos sem êxito e após realização de 10 (dez) sessões de EMT Estimulação Magnética Transcraniana apresentou melhora significativa da dor (fl. 77). Além disso, a jurisprudência proveniente do e. STJ tem orientado no sentido de que [...]o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.[...] (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) 2 No caso dos autos, a integridade da decisão interlocutória deve ser preservada, notadamente porque possui índole eminentemente provisória e não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial.” (TJ-ES - AI: 00296988720178080024, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Data de Julgamento: 27/02/2018, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/03/2018) I - POSTO ISTO, PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ART. 300, DO NCPC, TENHO POR DEFERIR O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA O FIM PRETENDIDO, DETERMINANDO QUE A REQUERIDA UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, NO PRAZO DE 03 DIAS ÚTEIS, AUTORIZE/CUBRA/CUSTEI 60 (sessenta) SESSÕES DO PROCEDIMENTO DE "ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA" EM PROL DA AUTORA MARIA LUIZA MILHORATO DA SILVA (CPF: 551.171.987-00), CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA; SOB PENA DE MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO NO VALOR DE R$ 1.000,00 (um mil reais) ATÉ O TETO DE R$ 15.000,00 (quinze mil reais), PODENDO SER MAJORADO EM CASO DE RESISTÊNCIA. CUMPRA-SE VIA OFICIAL DE JUSTIÇA PLANTONISTA. II - Cancele-se audiência de conciliação designada. III - CITE-SE E INTIME-SE O(A) REQUERIDO(A) acima relacionado de todos os termos da presente demanda e para apresentar contestação/resposta, no prazo de 15 (quinze) dias, cujo teor poderá ser acessado de acordo com as orientações abaixo. Na ocasião, deverá esclarecer detidamente quais provas pretende produzir ou se almeja o julgamento antecipado da lide. ADVERTÊNCIAS: 1 - Documentos deverão ser apresentados na primeira oportunidade, em arquivos digitalizados, quando serão anexados aos autos eletrônicos. Estando a parte assistida por Advogado, a juntada de peças processuais e documentos no sistema PJE dar-se-á diretamente pelo peticionante ficando vedada a juntada por servidores ou estagiários dos Juizados, em consonância com o ATO NORMATIVO CONJUNTO TJES. Nº 001/2012, ARTIGO 3º. 2 - As intimações dos advogados das partes, inclusive os estabelecidos fora da Comarca, serão realizadas, exclusivamente, por meio eletrônico do sistema PJE de forma que, não serão atendidos os requerimentos de intimação exclusiva em nome de advogado que, não esteja previamente cadastrado no sistema (ATO NORMATIVO CONJUNTO Nº 001/2012). 3 - Fica advertida a parte da possibilidade de inversão do ônus da prova, em se tratando de relação de consumo. 4 - Informar qualquer mudança de endereço no decorrer do processo, sob pena de reputar-se eficaz a intimação enviada ao endereço constante nos autos, onde anteriormente já houver citado/intimado, nos termos do art. 19, § 2º da Lei 9.099/95. 5 - Haverá obrigatoriedade de ser assistido por advogado nas causas acima de 20 salários - mínimos (art. 9º, Lei 9099/95). CUMPRA-SE ESTA DECISÃO SERVINDO DE AR de citação/intimação por meio dos Correios. CONSULTA AOS DOCUMENTOS DO PROCESSO (Resolução CNJ nº 185/2013 - art. 20) O inteiro teor dos documentos anexados ao processo, inclusive a contrafé (petição inicial), poderá ser consultado através da página do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo (www.tjes.jus.br), clicando em PJe > 1º Grau > Consulta de documentos. Ou diretamente pelo link: https://pje.tjes.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam Os documentos e respectivos códigos de acesso (número do documento) estão descritos abaixo: Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 25072016095380100000065193174 PROCURAÇÃO - Procuração/Substabelecimento com reserva de poderes 25072016095396300000065193175 Comprovante de residencia Documento de comprovação 25072016095422300000065193177 DOC. IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Documento de Identificação 25072016095457000000065193178 ATESTADO MÉDICO Documento de comprovação 25072016095484800000065193176 Receituário médico Documento de comprovação 25072016095507000000065193180 Solicitação DA MÉDICA PSIQUIATRA de tratamento de estimulação magnética transcraniana Documento de comprovação 25072016095530400000065193183 nfe_1246919_1611 Documento de comprovação 25072016095558500000065193182 Solicitação DA FISIOTERAPEUTA de tratamento de estimulação magnética transcraniana Documento de comprovação 25072016095586300000065193179 Termo de consentimento Documento de comprovação 25072016095604400000065193184 Indeferimento administrativo Documento de comprovação 25072016095633000000065193185 Petição (outras) Petição (outras) 25072109170813500000065201313 Certidão - Conferência Inicial Certidão - Conferência Inicial 25072112152806100000065212483 VILA VELHA-ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema]. I. SANTOS RODRIGUES Juiz de Direito

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