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"1036187-65.2021.8.26.0224" - Resultados da Busca

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Virginia Bispo De Oliveira Sousa x Unimed Nacional - Cooperativa Central

ID: 321257502

Tribunal: TJDFT Órgão: 3ª Vara Cível de Taguatinga Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0721521-30.2024.8.07.0007

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA

Polo Passivo:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

Sentença

Advogados:

RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

RENAN ROCHA DE CASTRO

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721521-30.2024.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO … Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721521-30.2024.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA em face de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. A autora afirma, em resumo, que é segurada de apólice comercializada pela ré, tendo sido diagnosticada com câncer no peritônio e na pelve, apresentando tumores que afetam todo o seu sistema linfático. Defende que diversas vezes necessitou de medicamentos especiais, que foram negados pela requerida, e somente fornecidos por força de medida liminar em outros processos. Informa que atualmente se encontra em tratamento de quimioterapia, tendo o médico assistente solicitado o procedimento PetScan, prontamente negado pelo réu. Requer, portanto, em sede de tutela antecipada de urgência, a fim de determinar a imediata autorização e consequente a continuidade do tratamento, especificamente a autorização do PetScan. No mérito final, requer a condenação do réu ao pagamento de danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e a confirmação da tutela de urgência, tornando certa a obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o procedimento PetScan. O pedido de tutela antecipada de urgência foi deferido (ID n. 210749834). A audiência de conciliação, realizada conforme ata de ID n. 217803704, restou infrutífera. A parte ré juntou a contestação de ID n. 213318385, na qual alega, em breve suma, que o procedimento requerido não possui cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS; que inexiste ilegalidade na cláusula contratual que limita os procedimentos conforme o rol da ANS; que o referido rol é taxativo; que há entendimento jurisprudencial sobre a licitude da exclusão de procedimentos excluídos do rol de procedimentos obrigatórios; e que inexiste dano moral. Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos deduzidos na inicial. A parte autora se manifestou em réplica (ID n. 221961480). Houve interposição de agravo de intrumento em face da decisão que deferiu a tutela de urgência, tendo sido improvido ao ID 240546649. A seguir vieram conclusos para sentença. É o breve relato. DECIDO. O processo comporta julgamento antecipado, na forma do art. 355, I do CPC. Não havendo necessidade de produção de outras provas, ante os documentos juntados aos autos, cabível o julgamento antecipado do mérito, consoante o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Não foram aduzidas preliminares. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadra no disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor – CDC. Outrossim, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1º, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato. No caso sob exame, mostra-se incontroversa a relação jurídica entre as partes e a recusa ao fornecimento do procedimento PetScan solicitado pelo médico da autora, sob alegação que se trata de técnica complexa, e que a ANS deve ser respeitada em suas decisões técnicas, não estando o referido tratamento incluído no rol de procedimentos de fornecimento obrigatório pelo Plano de Saúde, pelo que entende que os pedidos autorais devem ser julgados improcedentes. Entende-se, contudo, que o médico assistente do paciente é a pessoa mais indicada para prescrever o tratamento e os procedimetos necessários à sua cura, levando em conta suas características individuais e o custo/benefício do procedimento, o qual deve ser observado pelo plano de saúde, por força de observância do contrato, ao contrário do que defende o réu. Certo, ainda, que a previsão de cobertura para tratamento de determinada patologia – não houve negativa quanto a cobertura oferecida à patologia da autora - compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e fornecimento de equipamentos e medicamentos necessários ao tratamento. Assim sendo, havendo prescrição do profissional médico acerca da adequação do procedimento e material pedidos, eventual restrição contratual é incompatível com o princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. Outrossim, a controvérsia acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS restou superada pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO TRATAMENTO. BOMBA DE INSULINA. MINIMED 780G. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/22. PRESCRIÇÃO MÉDICA CIRCUNSTANCIADA. NECESSIDADE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. 1. Nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2. O entendimento segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS é taxativo foi superado pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. 3. Apontado de forma fundamenta pelo médico especialista assistente que a Agravante necessita do tratamento com uso do sistema de infusão de insulina comercialmente conhecido por minimed 780G de forma urgente, ao menos em análise sumária, é dever do plano de saúde providenciar o fornecimento ou custeio, já que a doença tem cobertura abrangida pelo contrato. 4. O periculum in mora está consubstanciado nas possíveis consequências da demora no fornecimento do tratamento, pois, segundo o médico assistente, "caso o tratamento não seja ajustado para que ela obtenha um controle adequado, a paciente corre grandes riscos de desenvolver complicações crônicas e irreversíveis e complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e óbito) e a Sindrome "dead in bed" - morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme." 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1753427, 07143420320238070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2023, publicado no DJE: 28/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, é dever contratual da requerida fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora, que comprova, pelos relatórios médicos de ID n. 210719817, n. 210719809, o diagnóstico de neoplasia maligna da qual é portadora e a necessidade da realização do tratamento indicado a fim de se adequar o tratamento ao atual estágio da doença. Ademais, a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça já tem reconhecido a obrigatoriedade do custeio do exame PetScan, nos exatos termos do relatório médico da autora. Confira-se: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. 1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2º e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso. 2. A ré, ora recorrente interpôs recurso inominado em face da sentença proferida pelo 4º Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido inicial: “JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para CONFIRMAR a decisão proferida em sede de tutela antecipada e CONFIRMAR que a Fundação ré GEAP - AUTOGESTAO EM SAUDE é responsável, pelo custeio das despesas do exame PET-CT, indicado pelo médico assistente da autora - ANA VITÓRIA BARBOSA GOMES, conforme pedido ID 73654658.”. 3. Preliminarmente, alega a incompetência do Juizado Especial, frente a complexidade da causa e necessidade de dilação probatória para comprovação da real necessidade do procedimento e dos materiais utilizados. 4. Afirma respeitar o rol de procedimentos, nos termos da Lei 9.656./98, tidos como cobertura mínima assistencial obrigatória para o tratamento das doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde-OMS. Este rol é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde, e tem caráter taxativo. A recorrente não negou cobertura à realização de tratamento da paciente/recorrida, mas tão somente se valeu dos normativos e imposições da própria agência reguladora. Afirma que o tipo de câncer do qual a parte/recorrida é portadora não está amparado no Pet-Scan Oncológico e, como não preencheu as diretrizes de utilização constantes na RN 428/2017/ANS, a recorrente não autorizou a cobertura do exame. Requer a reforma da sentença. 5. A recorrida, em contrarrazões, afirma que o exame foi solicitado por médico especialista e a Resolução citada pela recorrente é de 2017, ou seja, há 03 (três) anos sem atualização. Afirma que o rol apresentado é exemplificativo, conforme entendimento dos Tribunais Superiores. Requer a manutenção da sentença. 6. Não prospera a alegação de incompetência do Juizado Especial, sob o argumento de necessidade de perícia, vez que facultado ao julgador, como destinatário da prova (Código de Processo Civil, art. 370), o indeferimento da produção daquelas tidas como irrelevantes ao julgamento da lide, cabendo-lhe dirigir o processo com liberdade para determinar aquelas que precisam ser produzidas, para valorá-las, segundo o critério da persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica (art. 5º, da Lei nº. 9.099/95). Nesse sentido, o feito foi suficientemente instruído com provas documentais que são suficientes para o exame do mérito. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. 7. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A parte recorrente é entidade de autogestão, conforme definido no art. 1º, do seu estatuto social, assim: "Art. 1º A GEAP Autogestão em Saúde, nova denominação da GEAP Fundação de Seguridade Social, registrada sob CNPJ nº 03.658.432/0001-82, é uma Fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada, com autonomia patrimonial, administrativa e financeira". 8. No caso dos autos, a parte recorrida teve negado pela recorrente autorização para realização de exame PET-CT, ao argumento de que o exame não estaria incluso no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor, a Resolução Normativa 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/95, para definir o rol de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, vigora a RN 428/2017, vigente a partir de 02/01/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28 ). Extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 9. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Por outro lado, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, a primeira deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas restritivas dos planos de saúde, criados justamente para garantir o pronto diagnóstico e tratamento de comorbidades, mediante remuneração. 10. A alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo". (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).11. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar a realização de exame indicado por médico especializado, mesmo não estando ele elencado no rol de procedimentos da ANS. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, não significa dizer que, apenas pelo fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo. É dizer ainda: "(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183.719/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado. 12. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ser exemplificativo, não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 25170786), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura (ID 25170787), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1º c/c Lei 9.0995/95, Art. 5º).13. A pessoa que paga plano de saúde por prazo indeterminado com a expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pelo plano. 14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.15. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1368467, 0740662-47.2020.8.07.0016, Relator(a): EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/08/2021, publicado no DJe: 14/09/2021.) Quanto ao dano moral, sabe-se que o simples descumprimento do contrato não acarreta dano mora indenizável, via de regra, todavia, a recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente, em casos graves como o dos autos, é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da consumidora, pondo em risco a sua saúde e neste caso até mesmo da sua sobrevivência, configurando violação aos seus direitos de personalidade e caracterizando o dever de indenizar, máxime ante o elevado grau de mortalidade de pacientes com tal patologia. Ademais, há de considerar as sucessivas negativas de cobertura por parte da requerida, que somente fornece tratamento médico à autora por meio do deferimento de liminares, em sede jurisdicional. Basta conferir os autos, no ID 210719811, para perceber que o réu se recusa, a todo custo, a fornecer o tratamento médico de que a autora necessita, somente agindo quando é compelido por ordem judicial. Quanto ao valor da indenização, levando-se em consideração a atual orientação do c. STJ para adoção do critério bifásico na fixação do valor de indenização por danos morais, bem assim a jurisprudência do TJDFT em casos semelhantes, é razoável e proporcional fixação do valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da extensão dos danos experimentados nesse caso concreto, das reiteradas condutas ilícitas da requerida, da vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido e da condição econômica das partes. Destarte, deve ser confirmada a tutela de urgência deferida e condenada a ré, em definitivo, a autorizar e custear o procedimento médico aplicado à autora, bem como a indenizá-la pelos danos morais causados. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, e resolvo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: (1) CONFIRMAR a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 109042106) e DETERMINAR à ré que autorize/custeie exame Pet Scan (PET-CT com 18FDG), nos termos do relatório médico de ID 210719817, sob pena de multa já fixada. (2) CONDENAR a ré a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária desde a data desta sentença e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação até o efetivo pagamento. Ante a sucumbência, arcará a ré com as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Sentença registrada nesta data. Publique-se. Intimem-se. FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente - -

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