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Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001

ID: 262742809

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0857731-86.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

RUDOLF DE LIMA GULDE

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

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RUDOLF DE LIMA GULDE

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DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES DE SOUZA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOÃO SOARES DE SOUZA contra Hapvida Assistência Médica Ltda por meio da qual se pretende obter a cobertura dos procedimentos denominados “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x e “Osteotomias Alveolo Palatinas” 1x, os quais foram negados após a constituição de junta médica; além de indenização por danos morais. Indeferida a tutela de urgência nos termos da decisão de ID 76282711. Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, houve o deferimento da antecipação da tutela recursal, conforme decisão de ID 77272041. Mediante despacho de ID 77275918, determinou-se a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida pelo TJRN, sob pena de multa única no valor de 5.000,00. A parte ré apresentou contestação em ID 78426003, na qual alegou, em síntese, que: a) a Junta odontológica instituída pela operadora concluiu que os procedimentos solicitados são desnecessários e sugeriu alternativas mais adequadas; b) deve se ter em mente o uso indevido de procedimentos e materiais de alto custo, como ocorreu na “máfia das próteses”; c) a negativa de cobertura estaria amparada nas normas da ANS, inclusive com respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 sobre a atuação de juntas médicas; d) inexiste urgência/emergência; e e) não há dano moral indenizável. Réplica apresentada pela parte autora em ID 79063985. Por meio do despacho de ID 79321923, a parte ré foi intimada para dar cumprimento à decisão proferida pelo TJRN, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do tratamento. No mesmo ato, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 86703415. Em razão do descumprimento da tutela, foi determinada a penhora do valor de R$ 157.682,00, conforme orçamentos de ID 87034586 e ID 87034587, além da multa no valor de R$ 5.000,00 fixada em ID 85484172. Na oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial requerida pela ré. Realizada o bloqueio, houve a liberação dos valores em favor da parte autora, conforme alvará de ID 90619502. Em ID 92438672, a parte autora apresentou a prestação de contas dos valores levantados, destacando que promoveu a devolução do montante sobejante de R$ 3.250,00, mediante depósito judicial. Laudo pericial apresentado no ID 113036036. A parte autora anuiu com o laudo (ID 113473910) e a parte ré solicitou esclarecimentos em ID 115027807. Esclarecimentos apresentados em ID 122818295, sobre os quais apenas a parte autora se manifestou em ID 127750500. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. Compulsando os autos, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, que acompanha a parte autora, no documento de ID 76257646, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em maxila; - Elemento dentário incluso em mandíbula (35). Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Remoção de elemento dentário incluso (35). Para um tratamento reabilitador, a quantidade óssea remanescente é insuficiente para aplicação das devidas técnicas, sendo necessário uma reconstrução óssea na maxila para restabelecer uma espessura e altura suficiente no osso, possibilitando as suas corretas osseointegrações. Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, levando em conta também que o paciente sofre de um quadro de saúde comprometido por comorbidades cardiovasculares severas, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório. Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador. Em relação ao elemento incluso (35), o mesmo precisa ser removido devido a sua desfavorável localização geográfica na mandíbula frente ao tratamento cirúrgico proposto, além disso por ser um dente incluso há o risco da formação de cistos/tumores odontogênicos, como o cisto dentígero que é o mais frequente cisto odontogênico presente em dentes inclusos. Por seu turno, a Dra. Darlene Sandra de Oliveira (ID 78426017) e Dr. Rodrigo Alves Salim (ID 78426017 - Pág. 23) divergiram quanto ao procedimento em análise e materiais solicitados, conforme conclusões abaixo transcritas, respectivamente: “Conforme relatório, o procedimento que será realizado consiste em tratamento odontológico com extração de dente incluso/impactado (CÓDIGO TUSS 82001286) que possui cobertura pelo plano odontológico, e enxerto ósseo liofilizado (CÓDIGO TUSS 82000620) que não possui cobertura pelo Rol ANS. Ademais, devido condições sistêmicas do beneficiário, os procedimentos deverão ser realizados em ambiente hospitalar. Sobre a OPME solicitado, conforme RN465/2021 parágrafo único, item II: “Os honorários do Cirurgião Dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução de procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano de referência”. (…) “Após a avaliação do caso e dos exames apresentados, percebe-se que o paciente necessita de tratamento com objetivo de recuperação da estrutura óssea para posterior realização de reabilitação oral, com possibilidade de adaptação protética. Nesse caso, os procedimentos que devem ser realizados para tal fim consistem, na realidade, na técnica de levantamento do Seio Maxilar (Sinus Lift) e Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620), almejando o aumento de massa óssea local. Somado ao caso, o paciente possui presença de dente incluso (35) de setembro de 2021, o qual apresenta indicação de extração do elemento incluso, a qual, devido a comorbidades apresentadas pelo paciente, pode ser realizada em ambiente hospitalar. Em suma, analisando todos os aspectos descritos, os procedimentos solicitados não são congruentes com os procedimentos indicados para a resolução do caso, que são? Levantamento de Seio Maxilar (Sinus Lift), Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620) e Remoção de dentes inclusos/impactados (TUSS 82001286). Portanto, concluo que os procedimentos solicitados não se encontram indicados no momento. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Ademais, a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Cumpre destacar, ainda, as seguintes disposições do laudo pericial de ID 113036036, acerca da pertinência da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a autora, necessidade dos materiais solicitados e da execução do procedimento em centro cirúrgico: “QUESITOS DA PARTE AUTORA: 5) O procedimento de reconstrução óssea mandibular e maxilar com enxerto e prótese para ganho de altura óssea pode ser um procedimento adotado como adequado? R. Sim. Todavia, a reconstrução óssea foi somente com enxertia óssea. Sem uso de prótese customizada. (…) Diante disso, pode-se afirmar que os procedimentos constam no ROL de coberturas obrigatórias da ANS? R. Constam sim. (…) 25) Levando em consideração o quadro clínico do Autor, em que medida a não realização da cirurgia prescrita poderia impactar negativamente a saúde do paciente? R. Além da dificuldade mastigatória, que pode prejudicar sua nutrição ou desenvolver problemas digestivos devido a deglutição de alimentos mal triturados, da instabilidade protética decorrente da reabsorção óssea alveolar que provoca soltura da prótese e causa ferimentos na mucosa oral do Autor, há também prejuízos na articulação temporomandibular (ATM) devido a diminuição da dimensão vertical entre maxila e mandíbula, provocando envelhecimento precoce na face, sobrecarga nas articulações ocasionando desgastes precoces e dores orofaciais. 26) A manutenção do quadro clínico do Autor poderia ocasionar um agravamento da situação clínica e agravamento dos demais sintomas dolorosos? R. Sim. Pois, a perda óssea é gradativa, progressiva e irreversível. (…) 29) É possível afirmar que, para o procedimento prescrito ao Autor, a realização deste em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, trouxe benefícios ao paciente? Pois trata-se de procedimento especializado com acesso à estruturas nobres que envolvem todas as características inerentes a qualquer procedimento cirúrgico – envolvendo riscos de complicações transitórias ou definitivas, transtornes de ordem local e sistêmica, infecção metastática, disseminação tumoral, lesões nervosas, hemorragia, entre outros, segundo prega o Parecer Técnico CRO-PE nº 01/2020? R. Sim. Segue, abaixo, texto do Parecer Técnico nº01/2020 referente aos riscos do procedimento em questão (...) CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID nº 76257646) foram pertinentes para o caso e utilizado no procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório de cirurgia, documento (ID nº 92438676). (destaques acrescidos) Importante destacar que a perícia, realizada após a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos em sede de Agravo de Instrumento, constatou que não foi realizado procedimento denominado "Osteotomia alvéolo-palatinas". Acrescentou, ainda, a perita (ID 113036036 - Pág. 10): “Questionado pela expert sobre a manutenção do dente 35 incluso, o cirurgião assistente alegou que preferiu não remover o dente 35 por que estava muito próximo ao Nervo Alveolar Inferior (NAI), e a osteotomia pra remoção causaria uma zona de fragilidade na mandíbula, levando ao risco de fratura da mandíbula – transoperatória ou tardia. O que, de fato, é coerente.” Considerando a superveniente não indicação do procedimento denominado Osteotomia alvéolo-palatinas, impõe-se a procedência em parte do pedido formulado na exordial, no sentido de condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. No que se refere aos honorários do cirurgião bucomaxilofacial, estes deverão ser custeados pela parte autora, conforme requerido na inicial, uma vez que o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. Os honorários do cirurgião bucomaxilofacial serão custeados pela parte autora, uma vez que o profissional por ela escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. Julgo procedente em parte o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação, para fins de incidência da sucumbência, deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Antes mesmo do trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte ré para levantamento dos valores remanescentes existentes nas contas judiciais vinculadas à presente demanda, com as devidas correções. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 29 de abril de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001

ID: 262742825

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0857731-86.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

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RUDOLF DE LIMA GULDE

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DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES DE SOUZA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOÃO SOARES DE SOUZA contra Hapvida Assistência Médica Ltda por meio da qual se pretende obter a cobertura dos procedimentos denominados “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x e “Osteotomias Alveolo Palatinas” 1x, os quais foram negados após a constituição de junta médica; além de indenização por danos morais. Indeferida a tutela de urgência nos termos da decisão de ID 76282711. Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, houve o deferimento da antecipação da tutela recursal, conforme decisão de ID 77272041. Mediante despacho de ID 77275918, determinou-se a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida pelo TJRN, sob pena de multa única no valor de 5.000,00. A parte ré apresentou contestação em ID 78426003, na qual alegou, em síntese, que: a) a Junta odontológica instituída pela operadora concluiu que os procedimentos solicitados são desnecessários e sugeriu alternativas mais adequadas; b) deve se ter em mente o uso indevido de procedimentos e materiais de alto custo, como ocorreu na “máfia das próteses”; c) a negativa de cobertura estaria amparada nas normas da ANS, inclusive com respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 sobre a atuação de juntas médicas; d) inexiste urgência/emergência; e e) não há dano moral indenizável. Réplica apresentada pela parte autora em ID 79063985. Por meio do despacho de ID 79321923, a parte ré foi intimada para dar cumprimento à decisão proferida pelo TJRN, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do tratamento. No mesmo ato, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 86703415. Em razão do descumprimento da tutela, foi determinada a penhora do valor de R$ 157.682,00, conforme orçamentos de ID 87034586 e ID 87034587, além da multa no valor de R$ 5.000,00 fixada em ID 85484172. Na oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial requerida pela ré. Realizada o bloqueio, houve a liberação dos valores em favor da parte autora, conforme alvará de ID 90619502. Em ID 92438672, a parte autora apresentou a prestação de contas dos valores levantados, destacando que promoveu a devolução do montante sobejante de R$ 3.250,00, mediante depósito judicial. Laudo pericial apresentado no ID 113036036. A parte autora anuiu com o laudo (ID 113473910) e a parte ré solicitou esclarecimentos em ID 115027807. Esclarecimentos apresentados em ID 122818295, sobre os quais apenas a parte autora se manifestou em ID 127750500. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. Compulsando os autos, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, que acompanha a parte autora, no documento de ID 76257646, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em maxila; - Elemento dentário incluso em mandíbula (35). Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Remoção de elemento dentário incluso (35). Para um tratamento reabilitador, a quantidade óssea remanescente é insuficiente para aplicação das devidas técnicas, sendo necessário uma reconstrução óssea na maxila para restabelecer uma espessura e altura suficiente no osso, possibilitando as suas corretas osseointegrações. Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, levando em conta também que o paciente sofre de um quadro de saúde comprometido por comorbidades cardiovasculares severas, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório. Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador. Em relação ao elemento incluso (35), o mesmo precisa ser removido devido a sua desfavorável localização geográfica na mandíbula frente ao tratamento cirúrgico proposto, além disso por ser um dente incluso há o risco da formação de cistos/tumores odontogênicos, como o cisto dentígero que é o mais frequente cisto odontogênico presente em dentes inclusos. Por seu turno, a Dra. Darlene Sandra de Oliveira (ID 78426017) e Dr. Rodrigo Alves Salim (ID 78426017 - Pág. 23) divergiram quanto ao procedimento em análise e materiais solicitados, conforme conclusões abaixo transcritas, respectivamente: “Conforme relatório, o procedimento que será realizado consiste em tratamento odontológico com extração de dente incluso/impactado (CÓDIGO TUSS 82001286) que possui cobertura pelo plano odontológico, e enxerto ósseo liofilizado (CÓDIGO TUSS 82000620) que não possui cobertura pelo Rol ANS. Ademais, devido condições sistêmicas do beneficiário, os procedimentos deverão ser realizados em ambiente hospitalar. Sobre a OPME solicitado, conforme RN465/2021 parágrafo único, item II: “Os honorários do Cirurgião Dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução de procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano de referência”. (…) “Após a avaliação do caso e dos exames apresentados, percebe-se que o paciente necessita de tratamento com objetivo de recuperação da estrutura óssea para posterior realização de reabilitação oral, com possibilidade de adaptação protética. Nesse caso, os procedimentos que devem ser realizados para tal fim consistem, na realidade, na técnica de levantamento do Seio Maxilar (Sinus Lift) e Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620), almejando o aumento de massa óssea local. Somado ao caso, o paciente possui presença de dente incluso (35) de setembro de 2021, o qual apresenta indicação de extração do elemento incluso, a qual, devido a comorbidades apresentadas pelo paciente, pode ser realizada em ambiente hospitalar. Em suma, analisando todos os aspectos descritos, os procedimentos solicitados não são congruentes com os procedimentos indicados para a resolução do caso, que são? Levantamento de Seio Maxilar (Sinus Lift), Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620) e Remoção de dentes inclusos/impactados (TUSS 82001286). Portanto, concluo que os procedimentos solicitados não se encontram indicados no momento. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Ademais, a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Cumpre destacar, ainda, as seguintes disposições do laudo pericial de ID 113036036, acerca da pertinência da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a autora, necessidade dos materiais solicitados e da execução do procedimento em centro cirúrgico: “QUESITOS DA PARTE AUTORA: 5) O procedimento de reconstrução óssea mandibular e maxilar com enxerto e prótese para ganho de altura óssea pode ser um procedimento adotado como adequado? R. Sim. Todavia, a reconstrução óssea foi somente com enxertia óssea. Sem uso de prótese customizada. (…) Diante disso, pode-se afirmar que os procedimentos constam no ROL de coberturas obrigatórias da ANS? R. Constam sim. (…) 25) Levando em consideração o quadro clínico do Autor, em que medida a não realização da cirurgia prescrita poderia impactar negativamente a saúde do paciente? R. Além da dificuldade mastigatória, que pode prejudicar sua nutrição ou desenvolver problemas digestivos devido a deglutição de alimentos mal triturados, da instabilidade protética decorrente da reabsorção óssea alveolar que provoca soltura da prótese e causa ferimentos na mucosa oral do Autor, há também prejuízos na articulação temporomandibular (ATM) devido a diminuição da dimensão vertical entre maxila e mandíbula, provocando envelhecimento precoce na face, sobrecarga nas articulações ocasionando desgastes precoces e dores orofaciais. 26) A manutenção do quadro clínico do Autor poderia ocasionar um agravamento da situação clínica e agravamento dos demais sintomas dolorosos? R. Sim. Pois, a perda óssea é gradativa, progressiva e irreversível. (…) 29) É possível afirmar que, para o procedimento prescrito ao Autor, a realização deste em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, trouxe benefícios ao paciente? Pois trata-se de procedimento especializado com acesso à estruturas nobres que envolvem todas as características inerentes a qualquer procedimento cirúrgico – envolvendo riscos de complicações transitórias ou definitivas, transtornes de ordem local e sistêmica, infecção metastática, disseminação tumoral, lesões nervosas, hemorragia, entre outros, segundo prega o Parecer Técnico CRO-PE nº 01/2020? R. Sim. Segue, abaixo, texto do Parecer Técnico nº01/2020 referente aos riscos do procedimento em questão (...) CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID nº 76257646) foram pertinentes para o caso e utilizado no procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório de cirurgia, documento (ID nº 92438676). (destaques acrescidos) Importante destacar que a perícia, realizada após a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos em sede de Agravo de Instrumento, constatou que não foi realizado procedimento denominado "Osteotomia alvéolo-palatinas". Acrescentou, ainda, a perita (ID 113036036 - Pág. 10): “Questionado pela expert sobre a manutenção do dente 35 incluso, o cirurgião assistente alegou que preferiu não remover o dente 35 por que estava muito próximo ao Nervo Alveolar Inferior (NAI), e a osteotomia pra remoção causaria uma zona de fragilidade na mandíbula, levando ao risco de fratura da mandíbula – transoperatória ou tardia. O que, de fato, é coerente.” Considerando a superveniente não indicação do procedimento denominado Osteotomia alvéolo-palatinas, impõe-se a procedência em parte do pedido formulado na exordial, no sentido de condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. No que se refere aos honorários do cirurgião bucomaxilofacial, estes deverão ser custeados pela parte autora, conforme requerido na inicial, uma vez que o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. Os honorários do cirurgião bucomaxilofacial serão custeados pela parte autora, uma vez que o profissional por ela escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. Julgo procedente em parte o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação, para fins de incidência da sucumbência, deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Antes mesmo do trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte ré para levantamento dos valores remanescentes existentes nas contas judiciais vinculadas à presente demanda, com as devidas correções. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 29 de abril de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Fabiana Barrocas Alves Farah e outros x David Sombra Peixoto

ID: 315329303

Tribunal: TJCE Órgão: 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3042299-56.2024.8.06.0001

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

FABIANA BARROCAS ALVES FARAH MARIA CRISTINA SOARES ROCHA VICTOR SALDANHA FONTENELE

Polo Passivo:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

FABIANA BARROCAS ALVES FARAH

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MARIA CRISTINA SOARES ROCHA

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VICTOR SALDANHA FONTENELE

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220 - Edson Queiroz, Fortaleza - CE, CEP 60811-690… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220 - Edson Queiroz, Fortaleza - CE, CEP 60811-690 - Fone: (85) 3108-0825 - E-mail: for.31civel@tjce.jus.br Processo n°: 3042299-56.2024.8.06.0001 Apenso: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] Polo ativo: ANTONIO JULIAO DE SOUZA ROCHA Polo passivo UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Vistos. 1 Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência antecipada ajuizada por Antônio Julião de Souza Rocha em face da Unimed Fortaleza. Em síntese, o autor relata que é beneficiário do plano de saúde Unimed Fortaleza desde 2002, por meio do contrato coletivo da CAPBOM, e sempre cumpriu suas obrigações em dia. Após exames regulares desde 2021, foi diagnosticado com insuficiência cardíaca descompensada causada por estenose aórtica grave. Em 29 de novembro de 2024, após um mal súbito, foi internado na UTI do Hospital Regional da Unimed, onde foi solicitada uma angiotomografia que indicou estenose acima de 70% na artéria coronária direita. O cardiologista intervencionista indicou a necessidade urgente da troca valvar percutânea via transfemoral (TAVI) com dispositivo Sapien 3 Ultra, procedimento minimamente invasivo indicado para seu caso, dada a idade avançada (80 anos) e o alto risco cirúrgico da cirurgia convencional. O autor permaneceu internado aguardando a autorização do plano para o procedimento, agendado para 12 de dezembro de 2024, mas a Unimed negou a autorização sem justificativa, colocando em risco sua vida e saúde. O TAVI é procedimento previsto no Rol da ANS e indicado para pacientes com estenose valvar aórtica grave, sintomática e alto risco cirúrgico, critérios que o autor atende plenamente. Sustenta que a negativa do plano é indevida e injustificada, pois a alternativa seria uma cirurgia convencional muito mais invasiva e perigosa. Diante disso, o autor requer prioridade na tramitação, justiça gratuita, aplicação do Código de Defesa do Consumidor, tutela de urgência para que o plano autorize imediatamente o procedimento TAVI, multa diária em caso de descumprimento, julgamento procedente para condenar o plano a custear integralmente o procedimento, condenação por danos morais no valor de R$ 20 mil pela exposição ao risco e condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Decisão de ID. 130432776 deferiu a tutela de urgência para que a demandada autorize, em 48 horas, a troca valvar percutânea via transfemoral (TAVI) com dispositivo Sapien 3 Ultra, conforme prescrição médica. Também concedeu gratuidade da justiça, recebeu a petição inicial, determinou a inversão do ônus da prova, ordenou a citação/intimação da ré e encaminhou os autos ao CEJUSC para audiência de conciliação. Conforme certidão de ID. 130522707, a ré Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. foi devidamente intimada da decisão que deferiu a tutela de urgência. Na petição de ID. 130623639, a promovida requereu a dilação de prazo para cumprimento da obrigação. Em contestação (ID. 134616478), a Unimed Fortaleza alegou que o autor, diagnosticado com estenose aórtica severa, recebeu indicação para troca valvar percutânea (TAVI), mas o procedimento foi negado por não preencher os critérios exigidos nas Diretrizes de Utilização da ANS, previstas na RN 465/2021, especialmente no que se refere aos escores de risco (STS superior a 8% ou EuroSCORE superior a 20%). Sustentou que a negativa não decorreu de mera liberalidade, mas do fiel cumprimento das cláusulas contratuais e da legislação vigente, ressaltando que o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória e que o plano não está obrigado a custear procedimentos fora das hipóteses previstas, sob pena de desequilíbrio contratual. Alegou que a negativa foi legítima e respaldada em cláusula contratual válida, não configurando ato ilícito nem gerando direito à indenização por danos morais. Ao final, requereu a revogação da tutela de urgência, o indeferimento do pedido de gratuidade da justiça, o julgamento de improcedência dos pedidos autorais com a condenação do autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios, e, subsidiariamente, caso haja condenação por danos morais, que o valor seja fixado com moderação, em respeito aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Na petição de ID. 134752724, a parte ré comunicou a interposição de agravo de instrumento. Na réplica (ID. 141025089), o autor comunicou que, por força de liminar, o procedimento foi realizado com êxito, encontrando-se em recuperação domiciliar. Refutou os argumentos da defesa, ratificou a petição inicial e requereu o julgamento antecipado da lide. Conforme termo de audiência de conciliação acostado no ID. 150469567, após as conversações, restou infrutífera a tentativa de acordo entre as partes. Despacho de ID. 160412699 determinou a intimação das partes para se manifestarem sobre o interesse na produção de novas provas, justificando sua necessidade e utilidade para o deslinde do processo, sob pena de preclusão. Ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID. 161424717, ID. 161474877). É o relatório. Fundamento e decido. 2 Fundamentação 2.1 Do julgamento antecipado do mérito O artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil autoriza o julgamento antecipado do mérito quando a controvérsia for unicamente de direito ou, sendo de fato e de direito, não houver necessidade de produção de outras provas. Nos termos do artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal, a fundamentação das decisões judiciais é dever inafastável do magistrado, o que se harmoniza com o princípio da persuasão racional, segundo o qual o juiz forma seu convencimento com base nas provas constantes dos autos, apreciando-as de forma motivada e fundamentada. Ademais, o artigo 370 do CPC confere ao juiz o poder-dever de determinar as provas que entender pertinentes à instrução do processo, podendo indeferir aquelas que reputar desnecessárias, irrelevantes ou meramente protelatórias, sempre com o objetivo de garantir a adequada prestação jurisdicional. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. 1. De início, adiante-se que não há como ser acolhido o pedido de anulação da sentença. Explica-se. 2. Como é cediço, o Magistrado, a fim de evitar a produção de provas protelatórias ou inúteis, e ante seu livre convencimento motivado, pode indeferir o pedido de produção de provas, nos termos do art. 370, parágrafo único do CPC. 3. Assim, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a este decidir se a documentação carreada aos autos já seria suficiente ao julgamento da lide, indeferindo, nesse caso, aquelas provas que entende desnecessárias ou protelatórias, e avançar no julgamento da lide, como efetivamente foi feito, sem acarretar nulidade. 4. In casu, o julgamento de mérito dependia apenas de prova documental, que já consta dos autos (fls . 19 e 36/40), de modo que não há cerceamento de defesa pela não realização de prova pericial, nos termos do artigo 464, § 1º, inciso II, do CPC. 5. Ademais, a jurisprudência do STJ entende que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado, devidamente fundamentado, sem a produção de prova considerada dispensável à formação do convencimento do magistrado. 6. Recurso improvido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 24 de janeiro de 2024 INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator. (TJ-CE - Apelação Cível: 0106338-89.2019 .8.06.0001 Fortaleza, Relator.: CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, Data de Julgamento: 24/01/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 26/01/2024) No presente caso, após regularmente oportunizada às partes a indicação de provas, não houve requerimento de novas diligências probatórias. Dessa forma, nos termos do artigo 355 do CPC, entendo ser cabível o julgamento antecipado do mérito, uma vez que as provas documentais constantes nos autos são suficientes para a resolução da controvérsia. 2.2. Preliminarmente 2.2.1 Da impugnação à gratuidade da justiça: O réu impugnou a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária aos autores, contudo, não apresentou qualquer elemento probatório capaz de demonstrar a real condição econômico-financeira destes, tampouco comprovou que o pagamento das custas processuais não comprometeria sua subsistência, ônus que lhe incumbia. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. IMPUGNAÇÃO A JUSTIÇA GRATUITA. ÔNUS DA PROVA DO IMPUGNANTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO, NOS AUTOS, DE QUE O IMPUGNADO DETÉM CONDIÇÕES PARA ARCAR COM AS DESPESAS PROCESSUAIS, SEM PREJUÍZO DE SEU SUSTENTO PRÓPRIO E DE SUA FAMÍLIA. MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO. 1. A simples declaração firmada pela parte, de que não pode arcar com as custas processuais sem prejuízo do sustento de sua família, é suficiente para a obtenção do benefício. Precedentes. 2. No incidente de impugnação ao pedido de justiça gratuita compete ao impugnante o ônus da prova de que o impugnado tem condições financeiras de arcar com as despesas processuais sem o prejuízo de seu sustento ou de sua família. Não havendo tal prova, a manutenção da sentença que rejeitou a impugnação da justiça gratuita é medida que se impõe. 3. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os desembargadores integrantes da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimemente, em conhecer da apelação cível interposta, para, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a sentença vergastada, tudo nos termos do voto do desembargador relator . Fortaleza, 04 de junho de 2019 DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador e Relator. (TJ-CE - APL: 04970729120118060001 CE 0497072-91.2011.8.06 .0001, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 04/06/2019, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 05/06/2019) Dessa forma, ausentes elementos probatórios que evidenciem a capacidade financeira dos autores para arcar com as despesas processuais sem comprometimento de sua subsistência, indefiro a impugnação e mantenho a concessão do benefício da gratuidade da justiça. 2.3 Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas envolvendo planos de saúde, excetuando-se aquelas relativas a planos administrados por entidades de autogestão. No presente caso, verifica-se que a ré não se enquadra como entidade de autogestão, razão pela qual incide a proteção conferida pelo CDC. Ressalte-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes - beneficiário e operadora de plano de saúde - é nitidamente de consumo, aplicando-se, portanto, não apenas o disposto na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), mas também o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), conforme entendimento consolidado no âmbito jurisprudencial. O Código de Defesa do Consumidor prevê, em seu artigo 6º, inciso VIII, a possibilidade de inversão do ônus da prova, que pode ser deferida quando presentes elementos como a verossimilhança das alegações do consumidor e sua hipossuficiência técnica diante da parte adversa. No caso dos autos, diante dessas condições, foi deferida a inversão do ônus da prova (ID. 130432776). Cumpre, contudo, destacar que a inversão do ônus da prova não exime a parte autora do dever de apresentar, ao menos, início de prova acerca dos fatos constitutivos de seu direito, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 1.717.781/RO, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018). 2.4 Do mérito A presente demanda versa sobre a recusa da ré, Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda., em autorizar e custear o procedimento de troca valvar percutânea via transfemoral (TAVI), indicado ao autor, beneficiário do plano de saúde, diagnosticado com estenose aórtica grave e considerado de alto risco cirúrgico. O autor sustenta a ilegalidade da negativa, fundamentando-se na previsão do procedimento no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na indicação médica específica, imprescindível para preservação da sua saúde e integridade física. Por sua vez, a ré alega que a negativa decorre do estrito cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS (RN 465/2021), que impõem critérios clínicos específicos, os quais o autor não atenderia, bem como das disposições contratuais pactuadas, não configurando ato ilícito. Dessa forma, os pontos controvertidos residem na adequação da indicação médica para a realização do procedimento TAVI, na legalidade e legitimidade da recusa da cobertura pela parte ré, bem como na possibilidade de eventual condenação por danos morais decorrentes da negativa. É incontroverso nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde Unimed Fortaleza desde 2002, por meio de contrato coletivo celebrado com a CAPBOM, estando suas obrigações contratuais devidamente adimplidas (ID. 130403977). No presente caso, o autor, Antônio Julião de Souza Rocha, pleiteia que a parte ré, Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda., autorize e custeie o procedimento médico de troca valvar percutânea via transfemoral (TAVI), com implante da prótese valvar aórtica modelo Sapien 3 Ultra. Consta nos autos solicitação formalizada pelo médico cardiologista responsável pelo tratamento do autor, que indica clinicamente a necessidade do referido procedimento como forma adequada de tratamento para a estenose aórtica grave que acomete o demandante. O relatório médico, subscrito pelo Dr. Gabriel Menezes Albuquerque, cardiologista intervencionista (CRM 13970, CREMEC 13970, RQE 10105/11181), destaca, com veemente fundamentação técnica, a absoluta imprescindibilidade do procedimento percutâneo, em face da inviabilidade clínica do autor em se submeter à cirurgia convencional, em razão da avançada idade (80 anos) e do elevado risco cirúrgico a que está submetido. Ressalta, assim, que o TAVI representa o método mais seguro, eficaz e indicado para o tratamento do caso em apreço (ID. 130404022): "Relatório médico: Paciente masculino, 80 anos, idoso frágil, portador de hipertensão arterial, admitido na emergência com quadro de insuficiência cardíaca descompensada (NYHA III) de etiologia valvar. Realizou ecocardiograma evidenciando estenose aórtica muito importante (gradiente transvalvar médio de 83 mmHg) com indicação de troca valvar com brevidade. Possui alto risco cirúrgico para cirurgia de troca valvar convencional (EuroScore 6,84%; STS score 4,78%) por critério clínicos. Realizou angioTC de aorta e coronárias evidenciando anatomia compatível com troca valvar percutânea via transfemoral. Diante do exposto, solicito troca valvar percutânea (TAVI) com dispositivo Sapien 3 ultra". Consta dos autos resposta formal da ré, na qual informa que o "implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI)" constitui procedimento contemplado no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com Diretriz de Utilização prevista no Anexo II, item 143. Sustenta, ainda, que a solicitação formulada em favor do autor não foi aprovada pela operadora, sob o argumento de que não se enquadraria entre as coberturas obrigatórias, à luz das referidas diretrizes (ID. 130403979). Em que pese a alegação de ausência de preenchimento dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, notadamente quanto aos escores de risco (STS ou EuroSCORE), cumpre destacar que é pacífico o entendimento dos Tribunais Superiores no sentido de que a escolha do tratamento mais adequado ao paciente incumbe ao médico assistente, cabendo ao plano de saúde assegurar a cobertura contratada diante do diagnóstico e da real necessidade apresentada. Como já destacado, o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo assente na jurisprudência que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado, cuja definição compete exclusivamente ao profissional responsável pela saúde do paciente. No caso concreto, a negativa da ré revela-se indevida, por afrontar o equilíbrio contratual e os direitos fundamentais à vida e à saúde do consumidor. Sobre o tema, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1036187 PE 2017/0000136-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/06/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/08/2017) Ademais, conforme Nota Técnica nº 342014 do E-NatJus/CNJ, o procedimento de troca valvar aórtica percutânea (TAVI) revela-se apropriado e necessário em situações clínicas análogas à do autor, reforçando, assim, a correção da indicação médica e a urgência na realização do tratamento, diante do quadro de estenose aórtica grave e do elevado risco cirúrgico para a técnica convencional, veja-se: "Conclusão: Conforme laudo médico anexo e exames complementares disponíveis no processo. Conforme Diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia/Associação Europeia dos Cirurgiões Cardiotorácicos sobre manejo de Doença Valvar Cardíaca de 2021, o procedimento TAVI tem indicação Classe I com nível de evidência A, para pacientes com idade ≥ 75 anos ou nos quais são de alto risco cirúrgico (STS-PROM/EuroSCORE II >8%) ou em pacientes inadequados para cirurgia aberta. Conforme Diretriz da American Heart Association e American College of Cardiology, de 2020, sobre manejo de pacientes com Doença Valvar Cardíaca, descreve indicação Classe I com nível de evidência A, para o procedimento TAVI transfemoral ser preferível em relação a cirurgia aberta, para pacientes sintomáticos com estenose severa, que tem mais de 80 anos de idade ou para pacientes com menor idade com expectativa de vida menor que 10 anos e sem contraindicação anatômica para TAVI transfemoral. Considerando que a Diretriz Europeia recomenda preferencialmente o procedimento TAVI para pacientes com idade ≥ 75 anos, independente do risco cirúrgico. Considerando que a Diretriz Norte-Americana recomenda preferencialmente o procedimento TAVI para pacientes com idade > 80 anos, independente do risco cirúrgico. No presente caso, a indicação do procedimento TAVI encontra-se justificada. Em conclusão, esta nota técnica é favorável ao procedimento TAVI". Ainda, os contratos firmados pelas operadoras de planos de saúde devem observar rigorosamente o disposto nos artigos 51, inciso IV, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. (...) § 4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Em especial no que tange ao § 4º do art. 54 do CDC, impõe-se que os contratos de adesão referentes à prestação de serviços de saúde indiquem de forma clara, expressa e destacada os procedimentos, tratamentos e eventos excluídos da cobertura contratual, a fim de resguardar o direito à informação e assegurar o equilíbrio da relação jurídica. No presente caso, a parte autora pleiteia também a condenação da ré pelos danos morais decorrentes da recusa injustificada da autorização para o tratamento indicado, enquanto a demandada sustenta a inexistência de responsabilidade indenizatória, por considerar legítima a negativa embasada na cobertura restrita ao rol da ANS. Todavia, a recusa em autorizar tratamento com probabilidade concreta de sucesso no controle dos efeitos da enfermidade viola frontalmente os princípios da boa-fé, da equidade e da razoabilidade, além de frustrar a finalidade primordial do contrato de assistência à saúde, qual seja, a preservação da vida e da saúde do paciente-beneficiário. Tal conduta coloca o consumidor em posição de manifesta desvantagem, afrontando o artigo 51, inciso IV, bem como o § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, a negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol obrigatório da ANS configura prática abusiva, sendo nula de pleno direito, impondo-se o dever de indenizar, tendo em vista o evidente abalo moral sofrido pelo autor. Vale ressaltar que, por se tratar de direitos indisponíveis relacionados à vida e à saúde, a recusa indevida por parte da prestadora de serviços médicos em custear tratamento imprescindível caracteriza dano moral passível de reparação, pois interfere diretamente no equilíbrio emocional e psicológico do paciente. Nesse sentido, a jurisprudência é pacífica ao reconhecer a obrigação indenizatória diante de negativa injustificada, considerando: (i) a negativa indevida do custeio do procedimento prescrito; (ii) os prejuízos suportados pelo paciente, submetido a risco iminente de agravamento de sua condição e à angústia decorrente da negativa de tratamento essencial; e (iii) o nexo causal entre o ato ilícito e os danos sofridos. Por fim, na fixação do valor da indenização, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, evitando-se o enriquecimento sem causa, mas assegurando compensação justa e efeito pedagógico. Considerando o contexto fático-probatório, arbitro os danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia compatível com a gravidade da situação, em consonância com o pedido do autor. 3 Dispositivo Diante do exposto, com resolução do mérito na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão ajuizada por Antônio Julião de Souza Rocha em face de Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda., para o fim de: a) Confirmar a tutela de urgência deferida em ID. 130432776, e condenar a ré à cobertura do procedimento médico consistente na troca valvar aórtica percutânea via transfemoral, mediante implante do dispositivo Sapien 3 Ultra (TAVI) (ID. 130404022); b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença, conforme Enunciado nº 362 da Súmula do STJ, e juros moratórios simples de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, em consonância com o art. 405 do CC. Diante da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Advirto as partes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais ou com postulação meramente infringente sujeitará à imposição de multa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a baixa definitiva. Expedientes necessários. Fortaleza - CE, data da assinatura digital. RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Juíza de Direito

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Andiara Vargas Garcia x Unimed Goiânia

ID: 277716467

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2ª UPJ Varas Cíveis e de Arbitragem: 5ª e 24ª Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 5745739-45.2024.8.09.0051

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

ANDIARA VARGAS GARCIA

Polo Passivo:

UNIMED GOIÂNIA

Despacho

Advogados:

FERNANDA MENDONÇA DE OLIVEIRA JESUS

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THAYANNE SARAIVA CARDOSO DE SOUZA

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JOAO PAULO LIMA MAGALHAES

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS5ª Vara Cível e de Arbitragem da Comarca de GoiâniaProcesso nº 5745739-45.2024.8.09.0051 SENTENÇA Andiara Vargas Garcia ingressou em juízo com ação indenizatória … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS5ª Vara Cível e de Arbitragem da Comarca de GoiâniaProcesso nº 5745739-45.2024.8.09.0051 SENTENÇA Andiara Vargas Garcia ingressou em juízo com ação indenizatória em face de Unimed Goiânia Ltda.A autora alegou, em síntese, que era acometida por neoplasia maligna de mama direita (câncer de mama) e era contratante do plano de saúde da requerida. Que, conforme exposto pelo médico assistente, a autora fora submetida a cirurgia de quadrantectomia + BLS e o resultado anatomopatológico evidenciou carcinoma mamário invasivo.Afirmou que, diante da situação delicada, necessitou realizar o exame Mammaprint, essencial para determinar o planejamento do tratamento oncológico. Ocorreu que a autora teve o exame negado administrativamente pela requerida, o que a obrigou a realizar o exame particular, dispendendo o valor de R$ 14.500,00 para custeá-lo.Diante de tais fatos, a autora ingressou com o presente feito requerendo a restituição do valor gasto com o exame médico, e indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00.Em despacho de evento 12, foi acolhido o pedido de parcelamento das custas, em três prestações mensais, com pagamento da primeira em 30 dias, e determinado que a requerida fosse citada para contestar em 15 dias, sob pena de revelia.A parte requerida foi devidamente citada e apresentou contestação no evento 25, afirmando que agiu no exercício regular do seu direito, visto que o exame solicitado pela autora não estava elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época, não sendo de cobertura obrigatória. Alegou, ainda, que o contrato firmado entre as partes previa a cobertura mínima obrigatória, não prevendo cobertura para serviços que não estavam previstos no Rol da ANS. Requereu, ao final, a improcedência total dos pedidos da autora.No ato ordinatório de evento 26, as partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendessem produzir.A requerida peticionou evento 29 pleiteando pelo envio dos autos ao NATJUS para emissão de parecer técnico sobre a obrigatoriedade do plano cobrir o exame solicitado, bem como se existiam outros exames eficazes para a sua condição.No evento 30 a parte autora apresentou impugnação à contestação.No despacho de evento 32, este juízo intimou as partes para especificarem as provas que pretendesse produzir.A requerida reiterou o pedido de envio dos autos ao NATJUS (evento 36).A autora se manifestou no evento 38, requerendo o indeferimento do pedido de envio dos autos ao NATJUS, alegando se tratar de questão jurídica, e não técnica.É o que cumpria informar.DECIDO.Inicialmente, cumpre analisar o pedido da requerida de encaminhamento dos autos ao NATJUS para emissão de parecer técnico.A questão dos autos não demanda análise técnica especializada, mas sim interpretação jurídica acerca da abrangência da cobertura contratual e da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde.O exame Mammaprint, conquanto não conste expressamente do Rol da ANS, possui indicação médica específica e comprovada necessidade para o tratamento oncológico da autora, conforme documentação médica acostada aos autos.Assim, rejeito o pedido de envio dos autos ao NATJUS, por se tratar de questão eminentemente jurídica.Não há preliminares a serem analisadas. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, procedo ao julgamento do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.A relação ditada entre as partes é de consumo, nos termos do artigo 2º da Lei 8078/90, razão pela qual devem ser observados todos os princípios da legislação consumerista, especialmente, o princípio da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor. Trata-se de norma de ordem pública, cujo contrato deve observar.Pois bem.Cinge-se a controvérsia acerca da obrigação da parte requerida em fornecer o exame indicado à autora, denominado de Mammaprint, em razão do Carcinoma Mamário Invasivo.A parte requerida alega exclusão contratual, e consequente ausência de cobertura, por não integrar o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.Entrementes, em que pese a Agência poder ditar nortes para melhor regular as relações entre as operadoras dos planos de saúde, tais disposições devem ser analisadas com reservas, pois delas o contratante não participou, e, muitas vezes, não tem conhecimento. A natureza do serviço prestado, bem como sua exatidão, não é de conhecimento do consumidor, dada a sua dificuldade, razão pela qual não se pode exigir do contratante do plano o conhecimento do rol ditado pela ANS, até porque aquele rol de procedimentos pode ser modificado com o tempo.Assim, é o consumidor parte vulnerável, não só pelo pela deficiência do sistema de saúde, mas porque desconhece todos os riscos e tratamentos das patologias. O consumidor, assim, não tem alcance das reais consequências das exclusões, especialmente, quando a exclusão não é concretamente indicada. O contrato celebrado entre as partes é de adesão, visto que o contratante, no momento da assinatura, não tem condições de modificar suas cláusulas.É certo que o plano de saúde pode definir quais as doenças serão cobertas no plano contratado. Todavia, não pode a parte requerida limitar a forma de diagnóstico ou o tratamento a ser utilizado, devendo prevalecer a prescrição médica, que melhor atende às necessidades do beneficiário.É certo que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo e que “a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista”.No entanto, decidiu também que “não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.Não bastasse, a Lei 14.454/2022 acabou por acrescentar os §§12º e 13º na Lei 9.656/98, que dispõem:§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.Assim, a dita taxatividade foi deveras mitigada pela legislação em vigor, a robustecer a procedência do pedido formulado nestes autos.Não se pode olvidar a evidente impossibilidade de experimentação ou momentânea omissão em casos em que a saúde e a própria vida, bens maiores entre os tutelados, está em risco, pois eventual ineficácia do tratamento ou mesmo limitação da eficácia poderá acarretar comprometimento irremediável à saúde da autora ou, como indica o relatório médico, até suicídio.Ora, parece óbvio que quem mantém um contrato de plano de saúde não pode ficar à mercê de tratamento anacrônico ou mesmo à espera da ruína para valer-se dos meios adequados.Assim, em que pese as exclusões contratuais sejam admissíveis, mesmo com o viés social que, embora relutem, as seguradoras que atuam no âmbito da saúde têm de assumir, o mínimo que a boa-fé recomenda e a lei determina é que as cláusulas restritivas tenham destaque, de modo que possam ser identificadas com maior conforto pelo consumidor, já que este, no mais das vezes, sequer teve a oportunidade de discuti-las.E é assim porque a Lei 8.078/90 expressamente determina que “os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos elegíveis, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor” (artigo 54, § 3°), e que “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão” (artigo 54, § 4°), devendo qualquer dúvida ser interpretada em seu benefício.Urge consignar, também, que compete ao médico responsável - e não ao plano/seguradora determinar qual o procedimento ou medicamento mais adequado para o tratamento da doença que acomete o paciente. Compulsando os autos, verifica-se a existência de relatório médico pormenorizado confirmando que a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama direita (CID:C50.9), destacando a importância e necessidade do teste genômico Mammaprint (evento 1, arquivo 6), in verbis:A paciente supracitada, 65 anos, tem diagnóstico de neoplasia maligna de mama direita (CID: C50.9), submetida a cirurgia de quadrantectomia + BLS em 16/04/2024 e resultado anatomopatológico evidenciou Carcinoma Mamário Invasivo, variante micropapilar, grau 3 com perfil imuno-histoquímico revelou positividade para receptores hormonais [RE:90-100%, RP:90-100%, HER2 2+ (FISH negativo) e ki67:15%]. Apresenta critérios para realização de teste genômico Mammaprint conforme estudo MINDACT publicado no periódico The New England Journal of Medicine em 2016. O estudo mostrou possibilidade de de-escalonar quimioterapia para grupo de pacientes com o perfil da paciente supracitada.Trata-se de paciente com múltiplas comorbidades (insuficiência venosa periférica, hipertensão arterial, diabética, osteoartrose) e caso seja possível não realizar quimioterapia será benéfico para redução e custos, redução do risco de complicações e risco de internações.Solicito exame MammaprintRessalte-se, ainda, que não pode se admitir que os planos de saúde interfiram na conduta médica, indicando qual a melhor técnica ou não, sendo abusiva a negativa de tratamento sob o simplório fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.Em casos análogos, o Eg. Tribunal de Justiça assim decidiu:EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE IMPORTÂNCIAS PAGAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . EXAME MAMMAPRINT. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DECLARADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO CONFORME TABELA DA UNIMED . DANO MORAL CARACTERIZADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Busca a recorrente a reforma da sentença que desacolheu os pedidos de reembolso do valor despendido com o pagamento do exame negado (MAMMAPRINT) e de indenização por dano moral . 2. No caso, a recorrida negou o exame sob alegação de que não está incluído no rol de procedimentos com cobertura tanto no contrato quanto no rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS (cláusula IV, Item 4.1, Inciso XXVI, do contrato). 3 . É iterativa a jurisprudência do Colendo STJ de que o fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo (STJ, 4ª Turma, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro Raul Araújo, j. em 27/06/2017). 4 . O artigo 12, II, ?d?, da Lei 9.656/98 dispõe que a cobertura dos planos de saúde deve abranger os exames complementares indispensáveis para o controle da doença e elucidação diagnóstica, conforme prescrição do médico assistente, e no inciso IV do mesmo artigo, está previsto que o usuário de plano de saúde tem direito ao reembolso, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, das despesas custeadas pelo beneficiário com assistência à saúde em razão de serviços prestados por médico ou hospital não credenciado, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede nas hipóteses de urgência ou emergência. 5. No caso concreto, restou comprovada a situação de urgência para o exame MAMMAPRINT, declarada pelo médico assistente, Dr . Régis Resende Paulinelli: ?solicito o exame em caráter de urgência pelo fato que se necessário o uso de quimioterapia, o mesmo deveria ocorrer com prazo máximo de 60 dias após a cirurgia. A partir desse prazo o uso desse tratamento poderá ser prejudicado levando a um benefício ainda menor? (ev. 01. arq . 12). 6. Nesse contexto, considerando o quadro clínico da autora, e diante da justificativa médica apresentada ao caso, resta nítida a necessidade de tratamento. Ademais, o carcinoma consiste em enfermidade que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e urgência nos procedimentos de controle da evolução da doença . 7. Em caso semelhante decidiu o TJGO: ?(...) 1. Predomina na jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que os planos de saúde não podem limitar o custeio do tratamento mais indicado, notadamente quando a enfermidade está inserida no programa contratual de cobertura. Precedentes. 2 . Autora é portadora de câncer de mama e possui indicação médica para realização do exame MAMMAPRINT (teste genético). Recusa sob argumento de não cobertura pelo plano de saúde e não inclusão do rol da ANS. Recusa de cobertura indevida. 3 . Apelo desprovido, com majoração dos honorários recursais em favor do apelado. Art. 85, § 11, CPC. 4 . APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.? (TJGO, Apelação ( CPC) 5325770-90.2016.8 .09.0051, Rel. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, DJe de 04/10/2018). 8 . Embora a recorrida impugne o valor pleiteado a título de reembolso, em momento algum especifica qual seria o valor que entende devido, tampouco junta aos autos a tabela de serviços (seja na contestação ou nas contrarrazões de recurso, eventos 26 e 42). Portanto, o valor descrito pela recorrente de R$ 14.000,00, há de ser visto como escorreito, vez que demonstrado via recibo/nota fiscal do serviço (ev. 1, arq . 7). 9. Por fim, a negativa de cobertura de procedimento médico, via de regra, caracteriza mero descumprimento contratual, o que não ensejaria o reconhecimento do dano moral, conforme precedentes do STJ e deste Colegiado. No entanto, ?em situações excepcionais, como nos casos de urgência/emergência, a recusa indevida enseja o dever de indenizar, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra? (AgInt no AREsp 1681636/SC, Rel . Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020). Sendo o caso em análise de emergência, matéria incontroversa nos autos, configura-se o dano moral. 10. O valor fixado a título de indenização por danos morais deve cumprir a função de, senão reparar, ao menos minorar o mal causado, devendo ser observado, na fixação do quantum, os requisitos da proporcionalidade, razoabilidade e efetividade, levando sempre em conta a condição financeira do ofensor, inclusive para efeito de evitar que volte a reiterar na conduta violadora dos direitos do consumidor, razão pela arbitra-se o valor do dano moral em R$ 3 .000,00 (três mil reais). 11. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença combatida e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenar a recorrida a reembolsar à recorrente no valor de R$ 14.000,00, com atualização monetária pelo INPC desde a data do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (responsabilidade contratual), bem como indenizá-la por dano moral no valor de R$ 3 .000,00 (três mil reais), monetariamente corrigido pelo INPC a partir da presente data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora desde a data da citação. Sem condenação ao pagamento de custas e honorários de advogado. (TJ-GO 5012236-50.2019 .8.09.0051, Relator.: ROBERTA NASSER LEONE, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 15/04/2021)EMENTA: DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA . RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. TESTE DE ?FISH? E TESTE GENÉTICO ?MAMMAPRINT?. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DIREITO AO REEMBOLSO CONFIGURADO . OBSERVÂNCIA DA TABELA DO IPASGO. DANO MORAL. NÃO DEMONSTRADO. 1 . O artigo 53 da Lei Estadual n.º 17.477/2011, que dispõe sobre o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Goiás - IPASGO Saúde, estabelece que haverá o ressarcimento de despesas realizadas por prestador de serviço não credenciado, desde que o atendimento tenha ocorrido em situação de urgência ou emergência atestada pelo médico assistente, e na hipótese de comprovada ausência de entidade ou profissional credenciado na localidade da ocorrência. No caso, a autora faz jus ao reembolso das despesas médicas documentalmente comprovadas - cirurgia para reconstrução mamária, teste ?FISH? e teste genético ?MammaPrint?, porquanto o diagnóstico de ?Neoplasia Maligna da Mama - CID C50?, indubitavelmente, configura situação de emergência . 2. Em atenção ao parágrafo único do artigo 53 da lei específica, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com os valores praticados em tabelas próprias do Sistema IPASGO Saúde. 3. À luz dos precedentes da Corte Superior, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade . Na hipótese, não configurado o dano moral. DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (TJ-GO 55860348420198090051, Relator.: AURELIANO ALBUQUERQUE AMORIM - (DESEMBARGADOR), 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/01/2022)APELAÇÃO CÍVEL Nº 5200023-96.2017.8.09 .0051 APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: ILZA MARIA FERRERIA ROSA RELATOR: DESEMBARGADOR CARLOS ESCHER CÂMARA: 4ª CÍVEL EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA . NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (MAMMAPRINT). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVOS. RECUSA INDEVIDA . OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PREQUESTIONAMENTO. FUNÇÃO CONSULTIVA DO PODER JUDICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE . 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ). 2. Autora diagnosticada com câncer de mama e que necessita realizar o exame de assinatura genética denominado Mammaprint, a fim de determinar o tratamento mais indicado ao seu caso . 3. É cediço que o plano de saúde deve estabelecer quais doenças serão cobertas em contrato, contudo não pode delimitar o tipo de tratamento a ser alcançado para a cura das enfermidades, o que fica a cargo do profissional técnico da saúde habilitado para tanto. 4. A ausência, por si só, de especificação no contrato não é suficiente para justificar a negativa da realização do exame, porquanto o rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde tem natureza exemplificativa e abrange a cobertura mínima exigida para tratamento e acompanhamento de todas as doenças abarcadas pela classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde da Organização Mundial de Saúde (art . 10 da Lei n. 9.656/98). 5 . Em relação ao prequestionamento pretendido, registra-se que se afigura incomportável a exigência de que o acórdão mencione expressamente os artigos discutidos, sendo certo que a exigência se refere ao conteúdo e não à forma. APELO DESPROVIDO. (TJ-GO - AC: 52000239620178090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). DESEMBARGADOR CARLOS HIPOLITO ESCHER, Goiânia - 2ª Vara Cível, Data de Publicação: (S/R))Não se desconhece a possibilidade de haver, no contrato de assistência médico hospitalar, cláusulas de exclusão de cobertura, conforme dispositivos da Lei 9.656/98. Todavia, o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde, mas sim, há que ser feito segundo recomendação do profissional da saúde, um médico especialista, a quem efetivamente cabe prescrever o tratamento necessário no caso concreto. A respeito do tema, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça decidiu que: "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).Ora, o relatório médico de evento 1, arquivo 6, é claro ao estabelecer como tratamento à doença que acomete a autora o procedimento descrito.Assim, pela indicação pelo médico que acompanha a autora, restou comprovada a necessidade do fornecimento do exame prescrito à autora, deve a parte requerida reembolsar o montante despendido pela autora para a realização dos exames.A estipulação de cláusula limitativa do direito do beneficiário no que concerne ao reembolso de despesas médico-hospitalares se afigura válida, desde que redigida de modo a permitir sua fácil e imediata compreensão pelo consumidor, incumbindo, outrossim, à operadora do seguro-saúde, demonstrar com exatidão todos os parâmetros utilizados para a apuração do quantum a ser ressarcido, acompanhado da respectiva memória de cálculo. Todavia, não foi o que se verificou nos autos.A demandada, em sua peça contestatória, não carreou aos autos elementos probatórios de que foram prestadas à segurada informações claras e precisas quando da celebração do contrato no tocante à complexa metodologia de apuração do reembolso das despesas médicas. Tal ônus probandi competia à requerida, ex vi do disposto no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.O artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, em seu inciso III, preceitua como direito básico do consumidor: "a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem".Ex positis, incumbe aos fornecedores de produtos e serviços o dever de observância ao princípio da transparência nas relações consumeristas, mediante a prestação de informações claras, precisas e adequadas acerca do objeto contratual, assegurando ao consumidor o pleno conhecimento das condições pactuadas, o que, na hipótese vertente, não restou evidenciado.No presente caso, infere-se que a metodologia utilizada pela seguradora para apuração dos valores que deverão ser ressarcidos não se reveste da necessária clareza e inteligibilidade, o que configura manifesta afronta ao dever de informação insculpido no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor.Colijo arestos nesse saber da jurisprudência pátria, in verbis:APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA – PLANO DE SAÚDE – RESSARCIMENTO DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRELIMINAR – PRESCRIÇÃO – PRETENSÃO DECORRENTE DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL – REJEITADO – MÉRITO – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – SEGURO SAÚDE NA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA – TESE GENÉRICA DE REEMBOLSO DE ACORDO COM OS LIMITES CONTRATUAIS – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO VALOR DEVIDO – ÔNUS DA PROVA DA REQUERIDA – ARTIGO 373, II DO CPC – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – TESE RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE E EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO. O prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado a todas as pretensões do demandante nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação por danos morais e materiais. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado, sobretudo diante da afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006709-42 .2023.8.11.0003, Relator.: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 06/03/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2024)APELAÇÃO CÍVEL. Ação de indenização por danos materiais para reembolso de despesas médicas pagas fora da rede credenciada. Plano de saúde contratado que permite que a segurada utilize prestadores de serviços fora da rede credenciada, lhe sendo garantido posterior reembolso, o qual deveria se dar nos termos do contrato. Ausência de comprovação, por parte da ré, acerca da clareza dos critérios aplicáveis para limitação do reembolso, sendo que as disposições contratuais ferem o dever de informação devido ao consumidor, conforme artigo 6º, inciso III, do CDC . Alegação em contestação de fórmula a ser aplicada, a qual não possui indicação expressa da correlação com o documento juntado. Ausência, inclusive, de comprovação de que o documento juntado e suas disposições são aplicáveis ao caso sub judice. Obscuridade contratual que configura abusividade à luz da legislação consumerista. Necessidade de reembolso integral dos valores despendidos pela autora . Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10090266920238260011 São Paulo, Relator.: Débora Brandão, Data de Julgamento: 21/06/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2024)Destarte, sendo abusivas as cláusulas contratuais limitadoras dos direitos dos consumidores (ora demandantes), impõe-se à requerida o dever de proceder ao reembolso integral das despesas efetivamente comprovadas nos autos, as quais serão especificadas a seguir.Assim, deve ser ressarcido à autora o montante de R$ 14.500,00, em razão do exame realizado.Passo à análise do pedido de compensação pelos danos morais.Ora, dano moral é aquele não patrimonial; aquele que não se traduz na redução do patrimônio físico do ofendido. Decorre de violação de direitos da personalidade, corolário do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. Geralmente causa dor, tristeza, depressão, angústia, enfim: sofrimento humano. O ofendido sofre uma depreciação emocional, por vezes mais danosa do que a redução de bens materiais. Assim, o direito procura reparar o prejuízo emocional, o prejuízo da “alma”. À míngua da possibilidade de uma reparação efetiva, real, procura-se uma retribuição pecuniária a fim de minorar as avarias psicológicas sofridas pela vítima.Sobre a responsabilidade civil, é o disposto na lei civil:Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.Assim, antes propriamente de se estabelecer a existência ou não de danos morais indenizáveis, é necessário estabelecer se estão presentes os pressupostos necessários ao reconhecimento da responsabilidade civil.Sobre o tema, assim discorrem brilhantemente os professor Pablo Stolze e Rodolfo Pamplona:“Aliás, como já tivemos oportunidade de anotar, "na responsabilidade civil, o agente que cometeu o ilícito tem a obrigação de reparar o dano patrimonial ou moral causado, buscando restaurar o status quo ante, obrigação esta que, se não for mais possível, é convertida no pagamento de uma indenização (na possibilidade de avaliação pecuniária do dano) ou de uma compensação (na hipótese de não se poder estimar patrimonialmente este dano), enquanto, pela responsabilidade penal ou criminal, deve o agente sofrer a aplicação de uma cominação legal, que pode ser privativa de liberdade (ex.: prisão), restritiva de direitos (ex.: perda da carta de habilitação de motorista) ou mesmo pecuniária (ex.: multa)" (GAGLIANO, Pablo Stolze. Novo Curso de Direito Civil – Parte Geral, 22. ed., São Paulo: Saraiva, 2020, v. 1,p522)Conclui-se, portanto, das lições acima citadas e do histórico de reconhecimento jurisprudencial dos elementos e consequências do ato ilícito, que são pressupostos da responsabilidade civil: a) ação ou omissão do agente; b) dolo ou culpa, exceto no âmbito do Código de Defesa do Consumidor, em que a responsabilidade é objetiva à luz do disposto no art. 14 da Lei n. 8.078/90; c) dano experimentado pela vítima; d) nexo de causalidade entre ambos.Demonstrados estes requisitos, surge a obrigação de indenizar.É pacífico o entendimento de que a negativa injustificada de cobertura por plano de saúde, especialmente em se tratando de paciente oncológico, gera dano moral indenizável.A situação vivenciada pela autora - pessoa acometida por câncer de mama, já fragilizada pela doença, que se viu obrigada a desembolsar quantia significativa para custear exame essencial ao seu tratamento - configura dano moral evidente.No caso em comento, verifica-se que não se trata somente de mero descumprimento contratual ou interpretação de cláusulas e, sim, recusa imotivada da requerida, obrigando a autora a ingressar com a presente demanda, para obter ordem judicial, privando-lhe do tratamento até que esta fosse obtida.A doença que acomete a autora é grave e a privação do tratamento necessário, inclusive para qualidade de sua vida, certamente acarreta abalo psicológico e emocional, além do mero dissabor.Nesse cenário, as circunstâncias dos autos não denotam o simples inadimplemento contratual, mas sim, a abusividade da conduta da requerida que, diante da solicitação apresentada, recusou o fornecimento do tratamento necessário a autora.No que se refere ao quantum indenizatório e, diante das circunstâncias apresentadas, entendo ser razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00, valor suficiente a compensar os danos morais sofridos.À vista de todo o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC, acolho os pedidos formulados na petição inicial para:a) condenar a parte requerida no pagamento de indenização à autora no valor de R$ 14.500,00, corrigidos monetariamente desde a data do desembolso pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, que se trata da taxa SELIC, nela já inclusos juros de mora e correção monetária (Resp 1795982);b) condenar a requerida na compensação pelos danos morais provocados à autora, no montante de R$ 5.000,00, corrigidos monetariamente desde a data desta sentença pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, que se trata da taxa SELIC, nela já inclusos juros de mora e correção monetária (Resp 1795982).Condeno a requerida no pagamento das custas e despesas processuais, e também nos honorários do autor, estes que fixo no percentual de 20% do valor da condenação.Goiânia, data e hora da assinatura eletrônica. J. Leal de SousaJuiz de Direito1301

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