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Processo nº 0814068-89.2025.8.10.0001

ID: 333139275

Tribunal: TJMA Órgão: 5ª Vara Cível de São Luís Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE Nº Processo: 0814068-89.2025.8.10.0001

Data de Disponibilização: 24/07/2025

Polo Ativo:

THYAGO HENRIQUE SANTOS GOMES

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

THYAGO HENRIQUE SANTOS GOMES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Juízo de Direito da 5ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0814068-89.2025.8.10.0001 AÇÃO: TUTELA ANTECIPADA A… Juízo de Direito da 5ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0814068-89.2025.8.10.0001 AÇÃO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) REQUERENTE: ANTONIO BARROS SANTOS Advogado do(a) REQUERENTE: THYAGO HENRIQUE SANTOS GOMES - MA10951 REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (CNPJ=63.554.067/0001-98) Advogado do(a) REQUERIDO: ANDRE MENESCAL GUEDES - CE23931-A SENTENÇA Ementa. AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. IDOSO PORTADOR DE COMORBIDADES. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA EMERGENCIAL. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PEDIDO DE HOME CARE INDEFERIDO. PEDIDO PARCIALMENTE PROCEDENTE. I. CASO EM EXAME 1.1. Trata-se de Ação de Tutela Antecipada Antecedente proposta por beneficiário de plano de saúde contra operadora, objetivando provimento liminar para cobertura de internação hospitalar e cirurgia emergencial, além de tratamento em home care e indenização por danos morais. 1.2. Deferida parcialmente a tutela de urgência para garantir a internação e cirurgia, no prazo de 10 horas. 1.3. A requerida apresentou pedido de reconsideração, contestação e alegou fraude contratual por omissão de doença preexistente. 1.4. A parte autora noticiou novo descumprimento, o que não foi reconhecido. 1.5. Indeferido pedido de produção de prova pericial. 1.6. Proferida sentença de parcial procedência, com confirmação da tutela e condenação em danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2.1. Legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar e cirurgia de urgência por operadora de plano de saúde sob alegação de carência contratual. 2.2. Validade da cláusula contratual que limita o tempo de internação a 12 horas. 2.3. Configuração de dano moral pela negativa indevida de cobertura médica. 2.4. Existência de prescrição médica e recusa formal quanto ao pedido de home care. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. Aplicação da Lei nº 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e consumidores (art. 35-G da Lei 9.656/98). 3.2. Reconhecida a situação de urgência médica caracterizada por risco de agravamento à saúde do autor, conforme laudo médico acostado aos autos. 3.3. Constatada a ocorrência de negativa indevida de cobertura com base em período de carência, superado o prazo de 24 horas da contratação, contrariando o art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ. 3.4. Considerada ilícita a recusa da cobertura sob alegação de doença preexistente sem a realização de exames prévios à contratação ou prova inequívoca de má-fé do contratante, conforme Súmula 609 do STJ. 3.5. Inaplicável a limitação de cobertura a 12 horas em caso de urgência/emergência, por contrariar a Súmula 302 do STJ e ser abusiva frente ao CDC. 3.6. Rejeitado o pedido de home care por ausência de comprovação da necessidade médica específica e recusa formal da operadora. 3.7. Configurado dano moral in re ipsa, em virtude da negativa abusiva em momento de extrema vulnerabilidade, arbitrada indenização no valor de R$ 5.000,00. 3.8. Rejeitada preliminar de impugnação ao valor da causa, por adequação ao valor pretendido a título de dano moral, nos termos do art. 292, V, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 4.1. Pedido julgado parcialmente procedente para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. 4.2. Indeferido o pedido de fornecimento de tratamento em regime de home care. 4.3. Tese firmada: "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico em situações de urgência por operadora de plano de saúde, com base em cláusula de carência ou de limitação temporal de internação, quando superado o prazo de 24 horas da contratação." Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal: art. 1º, III; art. 196 Código Civil: art. 406 Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, I e VI Código de Processo Civil: arts. 85, § 2º; 98, § 3º; 292, V; 355, I; 487, I; 1.009, §§ 1º e 2º; 1.026, §§ 2º e 3º Lei nº 9.656/98: arts. 12, V, "c"; 35-C; 35-G Súmulas do STJ: 302, 597, 609 Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível n.º 1000004-68.2022.8.26.0545, Rel. Des. Viviani Nicolau, j. 25/11/2022 STJ, Súmulas 302, 597, 609 SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA Trata-se de Ação de Tutela Antecipada Antecedente, movida por ANTONIO BARROS SANTOS em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. O requerente idoso e portador de múltiplas comorbidades, alegou necessitar de internação hospitalar urgente devido a uma necrose de coagulação no calcâneo direito, com indicação de desbridamento cirúrgico. Sustentou que a HAPVIDA teria negado a cobertura sob alegação de carência. Requereu, liminarmente, a internação, o procedimento cirúrgico, a cobertura integral dos custos e demais procedimentos médicos, incluindo home care, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, além de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00. Em Decisão Liminar (ID 141429786) foi deferida PARCIALMENTE a tutela de urgência, determinando-se que a HAPVIDA procedesse com a internação hospitalar do autor e procedimento cirúrgico, conforme ID 141429383, autorizando todos os procedimentos necessários, no prazo de 10 horas, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00. O pedido de home care não foi apreciado. A HAPVIDA apresentou Pedido de Reconsideração (ID 142008814), alegando que o autor recebeu autorização e realizou o atendimento necessário. Argumentou fraude contratual por omissão de doença preexistente quando da contratação do plano, com apenas 37 dias de vigência na data da emergência. A HAPVIDA apresentou Contestação (ID 142483627), reiterando os argumentos de carência não cumprida e impugnando o valor da causa. O requerido peticionou (ID 142830408) informando a interposição de Agravo de Instrumento (ID 142831250) contra a decisão liminar e pleiteou a sua reconsideração. Em Decisão (ID 143173458), o juízo da 5ª Vara Cível manteve a liminar, deferiu assistência judiciária gratuita ao autor e tramitação prioritária, e determinou intimação para réplica e especificação de provas. O autor apresentou Réplica à Contestação, refutando os termos da contestação e não pleiteou a produção de outras provas (ID 143383368). O requerido foi intimado para indicar as provas que pretendessem produzir, tendo pleiteado na petição de ID 145130309 a produção de prova pericial médica. O autor peticionou novamente (ID 145801426), alegando novo descumprimento da decisão judicial, informando nova negativa de internação em 29/03/2025 (Termo de Indeferimento ID 145801434). Requereu nova tutela de urgência e majoração da multa. Foi proferido Despacho (ID 146376142) para que a HAPVIDA prestasse esclarecimentos sobre o local de internação do paciente. Posteriormente, foi certificado (ID 147113992) que a HAPVIDA não apresentou manifestação ao despacho ID 146376142. Finalmente, a HAPVIDA apresentou Manifestação (ID 149901424), respondendo ao despacho ID 146376142. Informou que, apesar da carência, a internação clínica foi autorizada em 06/04/2025 e que a acomodação em enfermaria se deu por superlotação hospitalar, sem prejuízo ao tratamento, juntando ficha médica. Era o que cabia relatar. Decido. DO SUPOSTO DESCUMPRIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA A parte autora alega descumprimento da tutela liminar, indicando uma suposta nova negativa em 29/03/2025 e acomodação em enfermaria. A ré, por sua vez, informa que o autor foi internado em 06/04/2025 e justifica a acomodação em enfermaria pela superlotação. Conforme orientação para esta decisão, a petição de ID 145801426, que relata a negativa e a internação atual (ocorrida em 29/03/2025), extrapola o escopo da decisão liminar original, considerando que não restou comprovado nos autos que a referida negativa e internação posterior tenham sido ocasionadas pelo mesmo quadro clínico (necrose de coagulação no calcâneo direito) e procedimento cirúrgico indicado na petição inicial e objeto da tutela deferida. A própria ré informa em sua manifestação posterior (22/04/2025) que o autor foi efetivamente internado em 06/04/2025, embora em enfermaria. A justificativa para a acomodação divergente do plano (apartamento) é a superlotação hospitalar. Embora tal divergência possa configurar uma falha na prestação do serviço, não se caracteriza, neste momento e à luz da internação efetivada, como um descumprimento absoluto da ordem de internar o paciente, objeto central da liminar. Assim, indefiro o pedido de reconhecimento de descumprimento da tutela antecipada e consequente majoração de multa, formulado na petição de ID 145801426, sem prejuízo de apuração de eventual falha na prestação do serviço quanto à acomodação em momento oportuno. DO PEDIDO DE PROVA PERICIAL A ré pugna pela produção de prova pericial médica para analisar o prontuário e relatórios médicos. Conforme instruído, o ponto central da controvérsia reside na obrigatoriedade ou não de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, notadamente em face da alegação de carência, e não propriamente na necessidade clínica da internação, a qual já foi, inclusive, objeto de deliberação em sede de tutela de urgência e, posteriormente, efetivada pela ré. A discussão sobre o cumprimento de carência versus a urgência/emergência do caso e a idade do paciente são questões predominantemente de direito e interpretação contratual e legal, que podem ser elucidadas pela análise documental já acostada e, eventualmente, outras provas que não a pericial médica sobre o estado clínico em si. Portanto, indefiro, por ora, o pedido de produção de prova pericial, por considerá-la desnecessária ao deslinde da controvérsia principal no estado atual do processo. DAS PRELIMINARES A ré impugna o valor da causa atribuído pela parte autora (R$ 50.000,00), reputando-o exorbitante. Conforme instruído, o valor da causa corresponde ao montante pleiteado a título de danos morais. O Código de Processo Civil, em seu art. 292, inciso V, estabelece que o valor da causa constará da petição inicial e será, na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido. Desta forma, tendo o autor indicado o valor que pretende a título de compensação por danos morais, o valor da causa está, em princípio, corretamente fixado. Assim, rejeito a preliminar de impugnação ao valor da causa. DO MÉRITO Como se extrai dos autos é de se aplicar a norma prevista no artigo 355, I, do Código de Processo Civil, julgando-se antecipadamente o feito nos termos seguintes. Cumpre destacar primeiramente que a relação jurídica entre as partes deve ser regulamentada, no que couber, pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados, e subsidiariamente pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), considerando a natureza consumerista da relação, nos termos do art. 35-G da Lei nº 9.656/98. No caso dos autos, a controvérsia jurídica cinge-se em averiguar se houve ou não justa recusa por parte da requerida HAPVIDA em autorizar e custear o procedimento cirúrgico de desbridamento de calcâneo direito e a internação necessária ao autor, Sr. ANTONIO BARROS SANTOS, conforme a indicação do médico que o assistia, bem como a eventual necessidade de tratamento em regime de home care. É incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela requerida e que, no momento da solicitação, ainda estava cumprindo período de carência, o que motivou a negativa de autorização para a sua internação e procedimento, conforme "Termo de Indeferimento" (ID 141429385). No entanto, restou igualmente comprovado nos autos, por meio do encaminhamento médico especializado (ID 141429383), a necessidade urgente da realização de procedimento cirúrgico (desbridamento de calcâneo direito) e internação hospitalar, devido a um quadro de necrose de coagulação. De acordo com o encaminhamento para procedimento cirúrgico emitido pelo Instituto de Cicatrização de Lesões Crônicas (ID 141429383), o autor, Sr. Antônio Barros Santos, de 79 anos, portador de DM (Diabetes Mellitus), HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) e DAP (Doença Arterial Periférica), necessitava de intervenção cirúrgica de desbridamento de calcâneo direito devido a necrose de coagulação. A descrição e a natureza do quadro clínico, associadas à idade e comorbidades do autor, indicam uma condição de saúde delicada e com potencial de rápido agravamento. Assim, verifica-se que o procedimento cirúrgico, bem como a internação hospitalar, foram requisitados pelo profissional de saúde assistente devido à necessidade urgente de preservação da saúde e bem-estar do autor, diante do risco de agravamento do seu quadro clínico, que poderia levar a complicações graves, como infecções severas e até mesmo a perda do membro. A requerida HAPVIDA, por sua vez, sustentou em sua Contestação (ID 142483627) e Pedido de Reconsideração (ID 142008814) que não atendeu à solicitação do autor em sua integralidade, uma vez que ele estava dentro do prazo de carência do plano de saúde. Afirmou que o autor faria jus apenas ao atendimento emergencial, limitado a doze horas, conforme estipulado no contrato celebrado entre as partes e nas diretrizes da Resolução do CONSU, ressaltando que a requerente foi atendida dentro dessas condições. Aduziu, ainda, a ocorrência de fraude contratual por omissão de doença preexistente. As provas juntadas nos autos demonstram que o autor, beneficiário do plano de saúde da ré, encontrava-se em uma situação de risco de complicações de saúde que caracteriza a emergência no atendimento, conforme disposto no artigo 35-C da Lei Federal nº 9.656/98. Dessa forma, o cumprimento do prazo de carência para situações de urgência/emergência é de apenas 24 horas, tornando obrigatória a cobertura do atendimento necessário. Em que pese a possibilidade das operadoras de planos de saúde estabelecerem prazos de carência em seus contratos, essa exigência é suspensa em situações de urgência ou emergência, como no presente caso do autor, no qual a prestação de serviço deve ser imediata, visando garantir o bem jurídico da vida. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que, em situações de emergência — entendidas como aquelas que apresentam risco imediato à vida ou possibilidade de lesões irreparáveis — é obrigatória a cobertura do atendimento, conforme atestado por relatório médico. Assim, em situações de emergência que impliquem risco de lesão irreparável, como a que se verifica nos autos com a necrose de coagulação, é inaceitável que o fornecedor de serviços de saúde adie ou discuta a prestação dos serviços necessários, baseando-se em cláusulas contratuais ou outras alegações; o atendimento deve ser prestado de imediato ao paciente. Ademais, caracterizada a situação de emergência, a recusa da cobertura com base em carência contratual é indevida, uma vez que já se passou o prazo máximo de 24 horas desde a adesão ao contrato (ocorrida em 09/01/2025, com o evento emergencial em 15/02/2025), conforme o artigo 12, inciso V, "c", da Lei 9.656/98, assim como dispõe a Súmula nº 597 do STJ: Súmula nº 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. A partir da redação da respectiva Súmula 597 do STJ, conclui-se que as operadoras de planos de saúde não podem impor prazos de carência para serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência que se manifestem após 24 horas da contratação. Essa interpretação visa proteger os direitos dos consumidores, assegurando que, em casos críticos, a necessidade de atendimento imediato prevaleça sobre cláusulas contratuais que possam restringir o acesso à saúde. No que tange à alegação de doença preexistente, é fundamental ressaltar o entendimento consolidado na Súmula nº 609 do STJ: 'A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou não se comprovou a má-fé do segurado.' Nos presentes autos, a HAPVIDA não demonstrou ter submetido o Sr. Antônio Barros Santos a exames admissionais quando da contratação do plano, nem logrou êxito em comprovar, de forma cabal e inequívoca, a má-fé do segurado ao omitir informações sobre seu estado de saúde. A mera existência de comorbidades, comuns em pessoas idosas, não presume má-fé, sendo ônus da operadora a sua comprovação, o que não ocorreu. Rememora-se que o direito à saúde é garantido pela Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196, sendo um direito fundamental de todos e dever do Estado e das entidades que prestam serviços relacionados à saúde. A negativa de cobertura por carência contratual, em casos que envolvam risco à vida ou à saúde do consumidor, afronta também o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), justificando o afastamento de cláusulas que atentem contra tais direitos. Portanto, em relação à Resolução nº 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina que, em situações de urgência ou emergência, os usuários dos planos ambulatoriais e hospitalares terão direito à cobertura pela operadora de saúde apenas nas primeiras 12 (doze) horas, cabe destacar que tal resolução deve ser afastada. Primeiramente, por ser considerada abusiva ao limitar a cobertura do plano de saúde a esse período, conforme o entendimento sumular do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). Em segundo lugar, porque, à luz da hierarquia normativa, a Resolução nº 13/1998 do CONSU, de natureza administrativa, não pode prevalecer sobre as disposições da Lei 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, sendo inaplicável no caso em questão. Em semelhança, colaciono o julgado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. Sentença de parcial procedência, para determinar às rés a cobertura da internação e de todos e quaisquer procedimentos médicos de que tenha precisado ou ainda precise a autora por causa do fato que substancia a demanda. RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. Preliminar de ausência de interesse de agir da autora para a propositura da demanda afastada. Operadora que confirmou, em todas as manifestações, a negativa da internação em razão de prazo de carência. Elementos dos autos que também apontam nesse sentido. Mérito. Insurgência que não prospera. Incontroversa a necessidade de internação em caráter emergencial, constante expressamente dos relatórios médicos e não impugnado de forma específica pela operadora. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302 do STJ. Precedentes. RECURSO DA AUTORA. Acolhimento parcial. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Entendimento do STJ nesse sentido. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (v. 40696). (TJ-SP - AC: 10000046820228260545 SP 1000004-68.2022.8.26.0545, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 25/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2022) Destaquei No que concerne ao pedido de fornecimento de tratamento em regime de home care, verifica-se que o autor não instruiu a petição inicial com laudo médico específico que prescrevesse tal modalidade de tratamento como essencial e substitutiva à internação hospitalar ou como continuidade indispensável desta. Por conseguinte, não há nos autos comprovação de que houve um pedido formal de autorização para o home care junto à operadora e uma subsequente negativa. Sem a demonstração da necessidade clínica atual e da recusa da operadora, o pedido de home care não encontra amparo para deferimento. Quanto à indenização por dano moral, entendo que esta resta configurada, considerando a fragilidade da saúde do autor que, necessitando de procedimento médico urgente para tratamento de necrose, teve que lidar com a negativa da operadora ré, que claramente agiu de forma abusiva, pondo a saúde e a vida do autor em risco. A angústia e o sofrimento decorrentes da incerteza quanto à cobertura de um tratamento essencial, em um momento de vulnerabilidade física e emocional, extrapolam o mero aborrecimento. Destaco que os danos morais devem ser mensurados tendo como pressupostos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de forma que não se torne excessivamente oneroso para uma parte e resulte em enriquecimento ilícito para a outra, devendo ser averiguados os reais prejuízos ou danos causados de acordo com as peculiaridades do caso. Observando tais critérios, entendo suficiente para reparar os danos morais sofridos pela autora, a condenação da ré a pagar-lhe o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, para: a) Confirmar a tutela de urgência deferida no ID 141429786, no que tange à internação e procedimento cirúrgico. b) Condenar a requerida HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ao pagamento de indenização a título de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de correção monetária pelo IPCA e juros de mora pela SELIC, desde a citação, deduzido o índice de atualização monetária, calculados na forma do art. 406 do Código Civil, com redação conferida pela Lei n.º 14.905/2024. c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de fornecimento de tratamento em regime de home care, pelos fundamentos expostos. Em razão da sucumbência recíproca, mínima por parte da requerida, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, sendo que estes estabeleço em 10% sobre o valor da causa (CPC/2015, art. 85, §2º), dos quais caberá à requerente o percentual de 30% (trinta por cento), entretanto, estes permanecerão suspensos por força do que dispõe o artigo 98, 3º, do Código de Processo Civil e ao requerido 70% (setenta por cento). PROVIDÊNCIAS FINAIS Em caso de oposição de embargos de declaração por qualquer uma das partes, intime-se a parte embargada para, caso queira, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 5 (cinco) dias. Advirto sobre a possibilidade de imposição da multa prevista no art. 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC, na eventual interposição de embargos de declaração manifestamente infundados ou protelatórios contra o presente provimento jurisdicional. Interposta apelação, intime-se a parte contrária para o oferecimento de contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, após o que os autos deverão ser remetidos ao Tribunal de Justiça, salvo se, nas contrarrazões, for suscitada preliminar de impugnação a decisão interlocutória ou recurso adesivo, caso em que o recorrente deverá ser intimado para manifestar-se, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça (CPC, art. 1.009, §§ 1º e 2º). Após o trânsito em julgado, aguarde-se a iniciativa da parte para o cumprimento de sentença, pelo prazo de 30 dias. Se não houver manifestação, arquive-se. Publique-se. Registrada eletronicamente. Intimem-se. São Luís/MA, data registrada no sistema. MARCELO ELIAS MATOS E OKA Juiz de direito, respondendo pela 5ª Vara Cível de São Luís

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Processo nº 0859723-55.2023.8.10.0001

ID: 258351243

Tribunal: TJMA Órgão: 4ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0859723-55.2023.8.10.0001

Data de Disponibilização: 18/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO

Intimação

Advogados:

SALVIO DINO DE CASTRO E COSTA JUNIOR

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RICARDO YAMIN FERNANDES

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GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO

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VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA

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IURY ATAIDE VIEIRA

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Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0859723-55.2023.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) A… Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0859723-55.2023.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALONSO DE OLIVEIRA DE SOUSA Advogado do(a) AUTOR: IURY ATAIDE VIEIRA - MA11069-A REU: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA, GAMA SAUDE LTDA, HOSPITAL ESPERANCA SA Advogado do(a) REU: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO - MA19405-A; RICARDO YAMIN FERNANDES - SP345596; SALVIO DINO DE CASTRO E COSTA JUNIOR - MA5227-A, VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA - MA4749-A SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais proposta por Alonso de Oliveira de Sousa, representando seu filho menor, Joaquim Lucca Holanda de Sousa, em face de Ampla Planos de Saúde Ltda, Gama Saúde Ltda e Hospital Esperança S.A. (UDI Hospital), todos qualificados na petição de ID nº 102802211. O autor alega, em síntese, que contratou o plano de saúde da Ampla Saúde em maio de 2023, por intermédio da Gama Saúde. Diz que, Ee 01 de outubro de 2023, seu filho, Joaquim Lucca, sofreu um acidente durante um jogo de futebol, sendo diagnosticado com traumatismo craniano encefálico no Hospital UDI e que, a médica responsável pelo seu atendimento solicitou a internação do autor em leito de UTI por 12/24 horas, o que foi negado sob o argumento de que o beneficiário estaria no período de carência. A negativa de internação configura ato ilícito, pois não há que se falar em carência em casos de urgência e emergência. Requereu, em sede de tutela de urgência, que as rés autorizassem e custeassem a internação do menor em UTI pediátrica, sob pena de multa diária. No mérito, pugna pela confirmação da tutela e condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Juntou documentos, ID nº 102802217 a ID nº 102804527. A tutela de urgência foi deferida (ID 102805276), determinando a internação do menor em UTI pediátrica, sob pena de multa diária. Ampla Planos de Saúde Ltda apresentou contestação (ID 103896608), alegando, em resumo, que o contrato da parte autora encontrava-se em período de carência, conforme Resolução Normativa nº 566 da ANS e que não houve negativa de atendimento, pois que o procedimento requerido qualificou-se como eletivo. Diz, ainda, que não cometeu qualquer ato ilícito, observando o que restou estabelecido pelo órgão regulamentar e ressalta a necessidade de observância do princípio do pacta sunt servanda. Juntou documentos, ID nº 103896611 a ID nº 103896613. O Hospital Esperança S.A. (UDI Hospital) apresentou contestação (ID 110784313), arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, e, no mérito, a ausência de falha na prestação do serviço. Juntou documentos, ID nº 110784232 a ID nº 110785411. A Gama Saúde Ltda apresentou contestação (ID 105272554), arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, e, no mérito, a ausência de responsabilidade, alegando culpa exclusiva de terceiro (Ampla). Audiência de conciliação, sem êxito (ID nº 107951376). Réplica, (ID 113072925). As partes Ampla Planos de Saúde Ltda e Hospital Esperança S.A. manifestaram desinteresse na produção de outras provas (IDs 116168183 e 116192208). O autor requereu o julgamento antecipado da lide, ID nº 116383233. O Ministério Público manifestou-se (ID 129979905) pelo saneamento e organização do processo, com a fixação dos pontos controvertidos, a resolução das preliminares suscitadas e a inversão do ônus da prova em favor do autor. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO II.A. DA ANÁLISE DAS PRELIMINARES Inicialmente, passo à análise das preliminares arguidas pelas rés. II.A.1. DA ILEGITIMIDADE PASSIVA DA GAMA SAÚDE LTDA A requerida Gama Saúde Ltda alega ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, sob o argumento de que apenas disponibiliza sua rede credenciada para a Ampla Planos de Saúde Ltda, não tendo ingerência sobre as decisões desta última. Não assiste razão à ré, pois esta participa diretamente da relação jurídica de consumo, sendo responsável pela liberação de procedimentos e internamentos solicitados por seus associados. Logo, as operadoras de planos de saúde e suas intermediárias são solidariamente responsáveis pelas obrigações decorrentes da relação de consumo, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º). Vejamos: QUINTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0008552-14.2023.8.17 .2001 COMARCA: Seção A da 21ª Vara Cível da Capital APELANTE: GAMA SAÚDE LTDA APELADA: THAIS RAYANE DUARTE DE MORAIS RELATOR: Des. Agenor Ferreira de Lima Filho APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. IMPORTE RAZOÁVEL E MANTIDO EM R$5.000,00. RECURSO IMPROVIDO . 1. Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva, uma vez que a apelante, GAMA SAÚDE LTDA, participa diretamente da relação jurídica de consumo, sendo responsável pela liberação de procedimentos e internamentos solicitados por seus associados. 2. As operadoras de planos de saúde e suas intermediárias são solidariamente responsáveis pelas obrigações decorrentes da relação de consumo, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (arts . 7º, parágrafo único, e 25, § 1º). 3. A negativa de cobertura de internação e procedimento cirúrgico de urgência, sob a alegação de período de carência contratual, caracteriza falha na prestação do serviço, especialmente em situações de urgência e emergência, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 4 . A recusa injustificada de cobertura médica causa sofrimento e angústia ao segurado, justificando a reparação por danos morais. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização mostra-se proporcional e adequado. 5 . Mantém-se integralmente a sentença que condenou a apelante a custear a internação e o procedimento cirúrgico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 e das custas processuais e honorários advocatícios. A C Ó R D Ã O Visto, discutido e votado este recurso, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da QUINTA Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, negar provimento à presente Apelação Cível, tudo nos termos dos votos e notas taquigráficas, caso estas últimas sejam juntadas aos autos. Recife, data registrada no sistema . Des. Agenor Ferreira de Lima Filho Relator (TJ-PE - Apelação Cível: 00085521420238172001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 26/08/2024, Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho) II.A.2. DA ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL ESPERANÇA S.A. (UDI HOSPITAL) O Hospital Esperança S.A. (UDI Hospital) alega ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, sob o argumento de que apenas prestou os serviços médicos necessários ao autor, não tendo responsabilidade sobre a negativa de cobertura do plano de saúde. Assiste razão ao réu. Conforme demonstrado nos autos, o Hospital Esperança S.A. (UDI Hospital) apenas prestou os serviços médicos necessários ao autor, dependendo da autorização do plano de saúde para a cobertura dos custos. A negativa de cobertura foi realizada pela Ampla Planos de Saúde Ltda, não havendo qualquer ato ilícito praticado pelo Hospital Esperança S.A. (UDI Hospital). Nesse sentido, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelo Hospital Esperança S.A. (UDI Hospital), extinguindo o processo sem resolução do mérito em relação a este réu, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil. II.B. DO MÉRITO Superadas as preliminares, passo à análise do mérito da demanda em relação às rés Ampla Planos de Saúde Ltda e Gama Saúde Ltda. A questão controvertida reside em saber se a negativa de cobertura da internação do autor em leito de UTI foi legítima, considerando o período de carência previsto no contrato. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 12, V, "c", o prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Vejamos: Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; No caso dos autos, o autor deu entrada no Hospital UDI após sofrer um acidente durante um jogo de futebol, sendo diagnosticado com traumatismo craniano encefálico. A médica responsável solicitou a internação do autor em leito de UTI por 12/24 horas, o que foi negado sob o argumento de que o beneficiário estaria no período de carência. Entretanto, conforme relatório médico (ID 102802225), o autor apresentava quadro de urgência, necessitando de internação imediata em leito de UTI pediátrico. Assim, a negativa de cobertura da internação, mesmo que durante o período de carência, é abusiva, pois colocou em risco a saúde e a vida do autor. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022). Nesse sentido, a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Assim, as rés Ampla Planos de Saúde Ltda e Gama Saúde Ltda tinham o dever de autorizar e custear a internação do autor em leito de UTI pediátrico, conforme solicitado pela médica responsável. Quanto aos danos morais, entendo que a negativa de cobertura da internação, em situação de urgência, causou sofrimento e angústia ao autor e seus familiares, configurando dano moral passível de indenização. Neste sentido, a jurisprudência: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA . Sentença de parcial procedência, para determinar às rés a cobertura da internação e de todos e quaisquer procedimentos médicos de que tenha precisado ou ainda precise a autora por causa do fato que substancia a demanda. RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. Preliminar de ausência de interesse de agir da autora para a propositura da demanda afastada. Operadora que confirmou, em todas as manifestações, a negativa da internação em razão de prazo de carência . Elementos dos autos que também apontam nesse sentido. Mérito. Insurgência que não prospera. Incontroversa a necessidade de internação em caráter emergencial, constante expressamente dos relatórios médicos e não impugnado de forma específica pela operadora . É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal . Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302 do STJ. Precedentes. RECURSO DA AUTORA . Acolhimento parcial. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Entendimento do STJ nesse sentido. Fixação em R$ 10 .000,00, em observância às peculiaridades do caso e aos precedentes desta Câmara. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO." (v . 40696).(TJ-SP - AC: 10000046820228260545 SP 1000004-68.2022.8 .26.0545, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 25/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2022). É cediço que o associado de plano de saúde experimenta dano de ordem moral ao ver-se impedido de beneficiar-se de determinado atendimento médico, principalmente, quando as atitutes perpetradas pelo plano de saúde compelem o associado à busca do judiciário para a sua continuidade. Desse modo, é notório que o risco de não ter acesso ao tratamento e a imprevisibilidade de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia, frustrando, inclusive a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de avanço do quadro. Na espécie, diante das circunstâncias fáticas auferidas do caso vertente, capazes de atentar contra direitos da personalidade, sobressai evidente o dano moral experimentado pelo autor. Em se tratando de dano moral, o quantum indenizatório deve seguir os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser fixado em valor que tenha o condão de reparar o dano sofrido, mas sem causar o enriquecimento sem causa do indenizado. Analisando, pois, os autos, impende ressaltar que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) é suficiente para compensar a parte requerente pelos transtornos sofridos, além de possuir efeito pedagógico para que as empresas demandadas não incorram novamente nessa prática reprovável. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE, nos termos do art. 647, II, do CPC, extinguindo o processo com resolução de mérito, o pedido formulado por Alonso de Oliveira de Sousa, representando Joaquim Lucca Holanda de Sousa, em face de Ampla Planos de Saúde Ltda e Gama Saúde Ltda para: a. Confirmar a tutela de urgência concedida, tornando definitiva a obrigação das rés de custear integralmente a internação e demais procedimentos que se fizerem necessários ao tratamento do autor. b. Condenar as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da data desta sentença. Condeno as rés Ampla Planos de Saúde Ltda e Gama Saúde Ltda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. São Luís, data registrada no sistema. José Afonso Bezerra de Lima Juiz de Direito Titular da 4ª Vara Cível.

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Processo nº 0805383-30.2024.8.10.0001

ID: 279817822

Tribunal: TJMA Órgão: 8ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0805383-30.2024.8.10.0001

Data de Disponibilização: 26/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO

Intimação

Advogados:

GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

PAULO CESAR MESQUITA FREIRE

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0805383-30.2024.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR… Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0805383-30.2024.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: P. F. F. D. A. Advogado do(a) AUTOR: PAULO CESAR MESQUITA FREIRE - OAB/MA 4006-A REU: GAMA SAUDE LTDA Advogado do(a) REU: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO - OAB/MA 19405-A SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por P. F. F. D. A., neste ato representado por sua genitora, ANA TALITA GALVAO FREIRE, em face de GAMA PLANO DE SAUDE, ambos devidamente qualificados. Da leitura da inicial, narra-se que o menor beneficiário foi o diagnóstico com forte DOR ABDOMINAL, COM DIARREIA, FEBRE de 39 GRAUS, NAUSEAS, fraqueza e muito desidratado, com GASTRENTERITE INFECCIOSA, necessitando fazer exames solicitados pelo médico que o acompanha, bem como internação como medida de urgência. Contudo, houve negativa do tratamento do plano Requerido, sob o fundamento de ausência de carência. Por tudo isso, requereu a concessão de tutela antecipada para que a requerida forneça o tratamento necessário à recuperação do Autor. Juntou documentos. A decisão de ID. 111116070 concedeu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada para determinar que a parte requerida, GAMA PLANO DE SAUDE, AUTORIZE, no prazo improrrogável de 24h (vinte e quatro horas), o tratamento solicitado pelo médico que assiste a parte autora (ID. 111056944 - pag. 5), qual seja, internação com o tratamento necessário à recuperação do Autor em rede credenciada do Plano de Saúde Requerido, sob pena de incorrer em astreinte no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento da presente ordem, limitada a trinta dias. Contestação acostada aos autos em ID. 114634825, em que alegou preliminarmente a ilegitimidade passiva e o chamamento ao processo da operadora INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ("BLUEMED"). No mérito sustentou a ausência de responsabilidade e necessidade de observância dos prazos de carência e transgressão ao princípio pacta sunt servanda, ao pugnar pela improcedência do pleito. Réplica à contestação em ID. 119525038. Parecer do Ministério Público em ID. 135540316, cuja manifestação foi pela PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, com a confirmação da decisão de antecipação de tutela, reconhecendo a obrigação da Requerida de fornecer a internação do Requerente, bem como sua condenação ao pagamento de danos morais, que devem ser fixados com obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. É o relatório. Decido. FUNDAMENTOS DA SENTENÇA O feito comporta o julgamento antecipado, nos termos do art. 355 I, do CPC, porquanto a análise das alegações e dos documentos coligidos é suficiente para resolução das questões fáticas. No mais, remanescem matérias de direito, que prescindem de produção probatória. Inicialmente, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada por GAMA SAUDE LTDA, vez que a operadora do plano de saúde e a administradora do contrato de locação de rede de benefícios integram cadeia de fornecimento do serviço ao consumidor final, respondendo solidariamente pelas falhas na prestação desses serviços e pelos danos delas decorrentes, nos termos do art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual também afasto o pedido de chamamento ao processo da operadora INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ("BLUEMED"), notadamente pela reponsabilidade da requerida GAMA SAUDE LTDA com eventual falha na prestação do serviço. Sobre o assunto: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2. A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023) Sendo assim, é inequívoco que a GAMA SAUDE LTDA possui legitimidade para figurar no polo passivo da presente demanda. Superada a preliminar, passo para análise do mérito. De antemão, aponto a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que, em se tratando de plano de saúde, são aplicados, em regra, as normas da legislação consumerista. Outrossim, a matéria em destaque encontra-se assentada em verbete sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça. Leia-se: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. In casu, a relação contratual se funda na assistência médica imediata pela ré GAMA SAUDE LTDA, por meio de contraprestação pecuniária adimplida mensalmente pela parte autora. O bem tutelado é a vida, o que atrai maior zelo e observância aos princípios basilares da relação. A situação em tela, portanto, trata diretamente do direito à saúde e, por conseguinte, à vida, direitos estes que a Constituição Federal erigiu à categoria de fundamentais, que se configura como o bem maior a ser tutelado pelo ordenamento jurídico pátrio. Em relação à inversão do ônus da prova que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) acarreta, não se nega que o artigo 373 do Código de Processo Civil e seus parágrafos estabeleçam que incumbe ao autor o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, e ao réu quanto à alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do requerente. Porém, sabidamente, o CDC em seu artigo 6º, inciso VIII, prevê esta inversão na distribuição do ônus da prova em favor do consumidor, pois é evidente que em determinados casos este não terá acesso a outros dados que o requerido detém, face ao monopólio de informações que pertence ao mesmo. Nesse sentido, a Lei 8.078/90 menciona, in verbis: Art. 6º. São direitos básicos do consumidor. VIII – a facilidade da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz for verossímil a alegação ou quando for hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência. Nessa perspectiva, restou incontroverso que o requerente, segurado do plano de saúde ofertado pela requerida, possuía de fato relação contratual com esta (p. 07 - ID. 111056944) e que no dia 29 de janeiro de 2024, deu entrada na emergência do Hospital UDI com febre, dores abdominal, diarréia e náuseas, conforme relatório médico de p. 05 - ID. 111056944, contudo houve a negativa de internação pelo requerido (p. 06 - ID. 111056944). Assim, a conduta da parte ré, consistente em negar a internação em situação de urgência, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário do plano de saúde, por tolher o direito do segurado de ter acesso ao adequado tratamento, em situação na qual não poderia o paciente esperar, tampouco optar por não realizar a internação. Outrossim, exigir a observância de carência em tais situações de emergência, ou mesmo divergir, para postergar o atendimento, do relatório médico fundamentado, firmado por profissional que acompanha de perto a paciente, ora parte autora, representa verdadeiro atentado à integridade física e mental da segurada, com prejuízo irreparável à sua própria existência e sacrifício injustificável de direitos fundamentais e indisponíveis albergados no Código Civil (arts. 11 e seguintes) e na Constituição Federal (art. 1º, III). Ademais, qualquer previsão contratual que pretenda excluir, ainda que por via indireta, a cobertura de tratamento ou internação, em casos de emergência ou urgência de intervenção na paciente, ostentaria patente ilegalidade, na medida em que arrostaria o que expressamente prevê a Lei nº 9.656/98, ao assim dispor: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. No caso concreto, sustentou a ré que o contrato entabulado pelas partes contemplaria cláusula fixadora do prazo de carência, ao sustentar pacta sunt servanda e a obrigação do autor observar o contrato firmado pelas partes. Não se deve desconhecer, contudo, que os contratos de seguro e assistência à saúde pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social. O tratamento preconizado, no caso dos autos, é de urgência, e, por óbvio, tem cobertura obrigatória. Inaplicável, com isso, a alegada norma de restrição, notadamente porque a sua incidência, por inaceitável interpretação ampliativa, estaria em evidente descompasso com o que dispõe a citada Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea c, que prevê, para situações de urgência ou emergência, carência máxima de 24 (vinte e quatro) horas, prazo já ultrapassado à época dos fatos. Com isso, mesmo nos casos em que insere a prestadora, no contrato de adesão, cláusula contratual de carência e exclusão de qualquer cobertura (mesmo em casos de emergência), deve ser reconhecida a nulidade da estipulação, por ofensa aos princípios fundamentais do sistema consumerista e ante a ameaça de esvaziamento do objeto do contrato de assistência à saúde, sendo írrita a restrição, à luz do artigo 51, incisos IV e XV, e § 1º, I e II, todos do CDC, e da prevalência do princípio da dignidade da consumidora. Com isso, inexiste fundamento provido de razoabilidade para se negar a cobertura. Procede, portanto, a pretensão deduzida em face da prestadora demandada, a título de obrigação de fazer, na esteira dos fundamentos alinhados no decisório que deferiu a tutela liminar de urgência (ID. 111116070), notadamente pela negativa da internação do autor em caráter de urgência, sob alegação de carência. Nesse sentido segue o entendimento do Tribunal de Justiça do Maranhão e demais Tribunais Pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUMINDENIZATÓRIO. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL.RECURSO IMPROVIDO. 1. A Lei n.º 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. In casu, a apelante cometeu ato ilícito ao recusar atendimento à apelada, baseando-se em cláusulas contratuais relativas a prazos de carência que desbordam da legislação de regência (Lei n.º 9.656/98), quando o grave quadro clínico da paciente reclamava atendimento de urgência. 3. "Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (STJ, REsp 1411293/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe 12/12/2013). 4. Nas hipóteses de injusta recusa do plano de saúde, "(...) não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa" ( AgRg no REsp 1243202/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2013, DJe 24/06/2013). Precedentes do STJ. 5. Na espécie, não se mostra desarrazoada ou desproporcional a fixação do quantumindenizatório em R$ 10.000,00 (dezmil reais), considerando, para tanto, sua dupla função (compensatória e pedagógica), o porte econômico e conduta desidiosa da seguradora. Precedentes do STJ e deste Tribunal. 6. Apelação improvida.(TJ-MA - AC: 00531528220158100001 MA 0322752019, Relator: KLEBER COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 21/11/2019, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/11/2019 00:00:00) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. Sentença de parcial procedência, para determinar às rés a cobertura da internação e de todos e quaisquer procedimentos médicos de que tenha precisado ou ainda precise a autora por causa do fato que substancia a demanda. RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. Preliminar de ausência de interesse de agir da autora para a propositura da demanda afastada. Operadora que confirmou, em todas as manifestações, a negativa da internação em razão de prazo de carência. Elementos dos autos que também apontam nesse sentido. Mérito. Insurgência que não prospera. Incontroversa a necessidade de internação em caráter emergencial, constante expressamente dos relatórios médicos e não impugnado de forma específica pela operadora. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302 do STJ. Precedentes. RECURSO DA AUTORA. Acolhimento parcial. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Entendimento do STJ nesse sentido. Fixação em R$ 10.000,00, em observância às peculiaridades do caso e aos precedentes desta Câmara. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (v. 40696). (TJ-SP - AC: 10000046820228260545 SP 1000004-68.2022.8.26.0545, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 25/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2022) PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – Menor autor diagnosticado com apendicite aguda – Necessidade de internação e cirurgia de urgência - Negativa de cobertura sob a justificativa de cumprimento de carência contratual – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas – Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei nº 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas – Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo – Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC)– Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de cobertura para internação e procedimento emergencial - Sentença reformada para condenar a ré em danos morais ora arbitrados em R$ 10.000,00 – Sucumbência total da ré – Ônus sucumbenciais a cargo desta - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10028385820198260348 SP 1002838-58.2019.8.26.0348, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 19/10/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2020) Portanto, à luz de todas as considerações acima, conclui-se pela confirmação da tutela de antecipada concedida em ID. 111116070. Assim sendo, estando, pois, comprovada a responsabilidade da ré, deve responder pelo dano moral ocasionado à parte autora, visto que, na hipótese em tela, as circunstâncias excederam o simples descumprimento contratual, afrontando a boa-fé objetiva, assumindo contornos abusivos, diante da negativa indevida, frustrando as expectativas da contratante, o que gerou a sensação de angústia e dor, tornando devida a reparação moral. Sendo assim, na ausência de parâmetros fixados por lei, o quantum referente a tal indenização há que ser arbitrado mediante um prudente e razoável juízo de valoração dos fatos apurados, levando-se em conta a intensidade do prejuízo sofrido pelo ofendido em decorrência do ato ilícito praticado pelo seu ofensor, a extensão do dano, o grau de culpa do agente causador, a condição pessoal da vítima e a capacidade econômica de quem vai indenizar, de modo a produzir naquele a sensação de reparação e não de indevida capitação de vantagem, e neste, o sentimento de punição pelo erro cometido, inibindo-o de persistir nessa prática, atribuindo-se à compensação pecuniária a finalidade pedagógica que ela deva traduzir, razão pela qual fixo o valor desta indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). CONCLUSÃO Ante o exposto, com base no art. 487 inciso I do CPC, julgo PROCEDENTES OS PEDIDOS, para CONFIRMAR a decisão que concedeu a tutela de urgência ao ID. 111116070 e CONDENAR o réu GAMA SAUDE LTDA ao pagamento, a título de dano moral, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor da parte autora, atualizada pelo índice INPC desde o seu arbitramento e com juros de mora de 1% ao mês contados desde a citação. Por fim, condeno a ré a pagar as custas do processo e os honorários de sucumbência em favor do patrono da Requerente, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. Transitada em julgado, certifique-se e arquivem-se com as devidas cautelas. Publique-se. Registre-se. Intime-se. São Luís/MA, data do sistema. Dr. Francisco Soares Reis Júnior Juiz Auxiliar da Entrância Final respondendo pela 8ª Vara Cível

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Processo nº 0849480-18.2024.8.10.0001

ID: 308927992

Tribunal: TJMA Órgão: 8ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0849480-18.2024.8.10.0001

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ULTRA SOM S/S

Intimação

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

ANA CAROLINA REIS GUSMAO

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

DENNIANE DE JESUS SARAIVA

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

DENNIZE DE JESUS SARAIVA

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0849480-18.2024.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR… Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0849480-18.2024.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: T. L. S. V., TAYNARA RAQUEL SANTOS SILVA Advogados do(a) AUTOR: ANA CAROLINA REIS GUSMAO - MA 18546, DENNIANE DE JESUS SARAIVA - MA 12485, DENNIZE DE JESUS SARAIVA - MA 13064 REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (CNPJ=63.554.067/0001-98), ULTRA SOM S/S Advogados do(a) REU: ANDRE MENESCAL GUEDES - CE 23931-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - MA 9348-A S E N T E N Ç A Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, requerida por T. L. S. V., menor representado por sua genitora TAYNARA RAQUEL SANTOS SILVA contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e HOSPITAL GUARÁS, qualificados nos autos. Narra a inicial que o menor, com apenas 04 meses de idade, enfrenta uma grave situação de saúde. No dia 14/07/2024, o quadro clínico do menor se agravou, razão pela qual foi levado para a emergência do Hospital Guarás. A criança foi diagnosticada com insuficiência respiratória, bronquiolite aguda e neutropenia. Informa que, apesar da gravidade do quadro de saúde do menor, o plano de saúde responsável pela cobertura assistencial do menor demonstrou uma postura negligente e desumana ao negar a internação do menor, alegando a carência contratual. Pontua que o requerente nasceu em 15/03/2024 e foi incluído no plano de titularidade da mãe no dia 03/04/2024. Ressalta que a sequência de eventos que se desdobra demonstra não apenas a urgência do caso, mas também o despreparo do Hospital. A criança se encontra na sala de medicação e observação desde o dia 14/07/2024, pois segundo alguns relatos médicos ele teria que ser observado, desde então a representante do menor conversou sobre a possibilidade de internação, pois na observação não fornecem a alimentação do bebê no horário. Relata, ainda, que o Hospital também alega que não tem a medicação que a criança precisa, solicitando a genitora a compra do remédio, conforme receita e nota fiscal. Informa que, após 03 (três) dias na sala de observação, o médico solicitou a internação do menor, mas, para surpresa de todos, foi negado. A operadora manteve a negativa da internação reiterando a justificativa de não conformidade com as diretrizes da ANS, ignorando os apelos e as evidências clínicas que ressaltavam a necessidade urgente da internação para a salvaguarda da saúde e da vida do menor. Diante desse contexto, requer a concessão de tutela provisória de urgência, com o fim de determinar que as rés sejam compelidas a autorizarem a internação do autor para o tratamento médico necessário à recuperação de sua saúde. A decisão de ID. 124351865 deferiu o pedido de antecipação de tutela, para determinar que o plano de saúde demandado autorize, no prazo de 2 (duas) horas, a internação hospitalar em favor do requerente T. L. S. V., para que seja submetido ao tratamento médico adequado, custeando todas as despesas que se mostrem necessárias, a critério médico, sob pena da imposição de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias, para o caso de eventual descumprimento da presente medida, sem prejuízo da adoção de outras providências por parte deste Juízo. Contestação juntada aos autos em ID. 129213330, na qual a requerida HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA sustenta a adesão ao plano se deu em 03/04/2024, a usuária buscou autorização para realização de internação em 17/07/2024, ou seja, com 105 (cento e cinco) DIAS de plano, ao não ser cumprido o período de carência, por fim pugna pela improcedência do pleito. A certidão de ID. 137259704 atesta que a parte requerida ULTRA SOM S/S não apresentou Contestação. Parecer do Ministério Público em ID. 145777706, cuja manifestação foi pela PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, com a confirmação da decisão de antecipação de tutela, reconhecendo a obrigação da HAPVIDA de fornecer a internação do Requerente, bem como condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais, que devem ser arbitrados com obediência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e indenização por danos materiais no valor de R$175,38 (cento e setenta e cinco reais e trinta e oito centavos). É o relatório. Decido. FUNDAMENTOS DA SENTENÇA O feito comporta o julgamento antecipado, nos termos do art. 355 I, do CPC, porquanto a análise das alegações e dos documentos coligidos é suficiente para resolução das questões fáticas. No mais, remanescem matérias de direito, que prescindem de produção probatória. Inicialmente, diante da não apresentação da peça contestatória (ID. 137259704), decreto, desde já, a revelia da parte requerida ULTRA SOM S/S, nos termos do artigo 348, Código de Processo Civil de 2015 (CPC/2015). Entretanto, ressalto que o efeito material da revelia, qual seja, a presunção de veracidade das alegações feitas pelo(a) requerente a respeito dos fatos da causa, não é absoluta, fazendo-se necessária a análise do conjunto probatório para se concluir pela verdade dos fatos aduzidos. Ademais, a revelia não implica, necessariamente, na procedência dos pedidos iniciais. De antemão, aponto a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que, em se tratando de plano de saúde, são aplicados, em regra, as normas da legislação consumerista. Outrossim, a matéria em destaque encontra-se assentada em verbete sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça. Leia-se: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. In casu, a relação contratual se funda na assistência médica imediata pela ré HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, por meio de contraprestação pecuniária adimplida mensalmente pela parte autora. O bem tutelado é a vida, o que atrai maior zelo e observância aos princípios basilares da relação. A situação em tela, portanto, trata diretamente do direito à saúde e, por conseguinte, à vida, direitos estes que a Constituição Federal erigiu à categoria de fundamentais, que se configura como o bem maior a ser tutelado pelo ordenamento jurídico pátrio. Em relação à inversão do ônus da prova que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) acarreta, não se nega que o artigo 373 do Código de Processo Civil e seus parágrafos estabeleçam que incumbe ao autor o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, e ao réu quanto à alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do requerente. Porém, sabidamente, o CDC em seu artigo 6º, inciso VIII, prevê esta inversão na distribuição do ônus da prova em favor do consumidor, pois é evidente que em determinados casos este não terá acesso a outros dados que o requerido detém, face ao monopólio de informações que pertence ao mesmo. Nesse sentido, a Lei 8.078/90 menciona, in verbis: Art. 6º. São direitos básicos do consumidor. VIII – a facilidade da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz for verossímil a alegação ou quando for hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência. Nessa perspectiva, restou incontroverso que o requerente, segurado do plano de saúde ofertado pela requerida, possuía de fato relação contratual com esta (ID. 124353550) e que no dia 14 de agosto de 2024, deu entrada na emergência do Hospital Guarás com tosse produtiva há 4 dias, persistente, com rinorreia, evoluindo com dispneia 24hs apos o início dos sintomas, conforme relatório médico de p. 04 - ID. 124353547, contudo houve a negativa de internação pelo requerido (ID. 124353548). Assim, a conduta da parte ré, consistente em negar a internação em situação de urgência, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário do plano de saúde, por tolher o direito do segurado de ter acesso ao adequado tratamento, em situação na qual não poderia o paciente esperar, tampouco optar por não realizar a internação. Outrossim, exigir a observância de carência em tais situações de emergência, ou mesmo divergir, para postergar o atendimento, do relatório médico fundamentado, firmado por profissional que acompanha de perto a paciente, ora parte autora, representa verdadeiro atentado à integridade física e mental da segurada, com prejuízo irreparável à sua própria existência e sacrifício injustificável de direitos fundamentais e indisponíveis albergados no Código Civil (arts. 11 e seguintes) e na Constituição Federal (art. 1º, III). Ademais, qualquer previsão contratual que pretenda excluir, ainda que por via indireta, a cobertura de tratamento ou internação, em casos de emergência ou urgência de intervenção na paciente, ostentaria patente ilegalidade, na medida em que arrostaria o que expressamente prevê a Lei nº 9.656/98, ao assim dispor: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. No caso concreto, sustentou a ré que o contrato entabulado pelas partes contemplaria cláusula fixadora do prazo de carência, ao sustentar pacta sunt servanda e a obrigação do autor observar o contrato firmado pelas partes. Não se deve desconhecer, contudo, que os contratos de seguro e assistência à saúde pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social. O tratamento preconizado, no caso dos autos, é de urgência, e, por óbvio, tem cobertura obrigatória. Inaplicável, com isso, a alegada norma de restrição, notadamente porque a sua incidência, por inaceitável interpretação ampliativa, estaria em evidente descompasso com o que dispõe a citada Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea c, que prevê, para situações de urgência ou emergência, carência máxima de 24 (vinte e quatro) horas, prazo já ultrapassado à época dos fatos. Com isso, mesmo nos casos em que insere a prestadora, no contrato de adesão, cláusula contratual de carência e exclusão de qualquer cobertura (mesmo em casos de emergência), deve ser reconhecida a nulidade da estipulação, por ofensa aos princípios fundamentais do sistema consumerista e ante a ameaça de esvaziamento do objeto do contrato de assistência à saúde, sendo írrita a restrição, à luz do artigo 51, incisos IV e XV, e § 1º, I e II, todos do CDC, e da prevalência do princípio da dignidade da consumidora. Com isso, inexiste fundamento provido de razoabilidade para se negar a cobertura. Procede, portanto, a pretensão deduzida em face da prestadora demandada, a título de obrigação de fazer, na esteira dos fundamentos alinhados no decisório que deferiu a tutela liminar de urgência (ID. 124351865), notadamente pela negativa da internação do autor em caráter de urgência, sob alegação de carência. Nesse sentido segue o entendimento do Tribunal de Justiça do Maranhão e demais Tribunais Pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUMINDENIZATÓRIO. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL.RECURSO IMPROVIDO. 1. A Lei n.º 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. In casu, a apelante cometeu ato ilícito ao recusar atendimento à apelada, baseando-se em cláusulas contratuais relativas a prazos de carência que desbordam da legislação de regência (Lei n.º 9.656/98), quando o grave quadro clínico da paciente reclamava atendimento de urgência. 3. "Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (STJ, REsp 1411293/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe 12/12/2013). 4. Nas hipóteses de injusta recusa do plano de saúde, "(...) não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa" ( AgRg no REsp 1243202/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2013, DJe 24/06/2013). Precedentes do STJ. 5. Na espécie, não se mostra desarrazoada ou desproporcional a fixação do quantumindenizatório em R$ 10.000,00 (dezmil reais), considerando, para tanto, sua dupla função (compensatória e pedagógica), o porte econômico e conduta desidiosa da seguradora. Precedentes do STJ e deste Tribunal. 6. Apelação improvida.(TJ-MA - AC: 00531528220158100001 MA 0322752019, Relator: KLEBER COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 21/11/2019, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/11/2019 00:00:00) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. Sentença de parcial procedência, para determinar às rés a cobertura da internação e de todos e quaisquer procedimentos médicos de que tenha precisado ou ainda precise a autora por causa do fato que substancia a demanda. RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. Preliminar de ausência de interesse de agir da autora para a propositura da demanda afastada. Operadora que confirmou, em todas as manifestações, a negativa da internação em razão de prazo de carência. Elementos dos autos que também apontam nesse sentido. Mérito. Insurgência que não prospera. Incontroversa a necessidade de internação em caráter emergencial, constante expressamente dos relatórios médicos e não impugnado de forma específica pela operadora. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302 do STJ. Precedentes. RECURSO DA AUTORA. Acolhimento parcial. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Entendimento do STJ nesse sentido. Fixação em R$ 10.000,00, em observância às peculiaridades do caso e aos precedentes desta Câmara. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (v. 40696). (TJ-SP - AC: 10000046820228260545 SP 1000004-68.2022.8.26.0545, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 25/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2022) PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – Menor autor diagnosticado com apendicite aguda – Necessidade de internação e cirurgia de urgência - Negativa de cobertura sob a justificativa de cumprimento de carência contratual – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas – Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei nº 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas – Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo – Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC)– Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de cobertura para internação e procedimento emergencial - Sentença reformada para condenar a ré em danos morais ora arbitrados em R$ 10.000,00 – Sucumbência total da ré – Ônus sucumbenciais a cargo desta - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10028385820198260348 SP 1002838-58.2019.8.26.0348, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 19/10/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2020) Portanto, à luz de todas as considerações acima, conclui-se pela confirmação da tutela de antecipada concedida em ID. 124351865. Quanto aos danos materiais, verifico, de pronto, que assiste razão ao autor, tendo em vista que caberia a parte ré HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA arcar com os custos do tratamento e dos medicamentos durante o período de internação do autor no hospital, sendo devida a restituição do valor devidamente pago, no importe de R$ 175,38 (cento e setenta e cinco reais e trinta e oito centavos), conforme comprovante de ID. 124353553. Assim sendo, estando, pois, comprovada a responsabilidade das rés, deve responder pelo dano moral ocasionado à parte autora, visto que, na hipótese em tela, as circunstâncias excederam o simples descumprimento contratual, afrontando a boa-fé objetiva, assumindo contornos abusivos, diante da negativa indevida de internação do autor pelo plano de saúde HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, bem como pela da falha na prestação dos serviços pelo hospital requerido ULTRA SOM S/S por não fornecer a alimentação no horário devido e a medicação para o tratamento do menor, frustrando as expectativas o consumidor/paciente, ora autor, o que gerou a sensação de angústia e dor, tornando devida a reparação moral. Sendo assim, na ausência de parâmetros fixados por lei, o quantum referente a tal indenização há que ser arbitrado mediante um prudente e razoável juízo de valoração dos fatos apurados, levando-se em conta a intensidade do prejuízo sofrido pelo ofendido em decorrência do ato ilícito praticado pelo seu ofensor, a extensão do dano, o grau de culpa do agente causador, a condição pessoal da vítima e a capacidade econômica de quem vai indenizar, de modo a produzir naquele a sensação de reparação e não de indevida capitação de vantagem, e neste, o sentimento de punição pelo erro cometido, inibindo-o de persistir nessa prática, atribuindo-se à compensação pecuniária a finalidade pedagógica que ela deva traduzir, razão pela qual fixo o valor desta indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). CONCLUSÃO Ante o exposto, com base no art. 487 inciso I do CPC, julgo PROCEDENTES OS PEDIDOS, para: a) CONFIRMAR a decisão que concedeu a tutela de urgência ao ID. 124351865 e determinar que o plano de saúde custeie a internação hospitalar em favor do requerente T. L. S. V., para que seja submetido ao tratamento médico adequado; b) CONDENAR que a requerida HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ao pagamento dos danos materiais no valor de R$ 175,38 (cento e setenta e cinco reais e trinta e oito centavos), correspondente ao valor do medicamento custeado pelo autor, na forma do ID. 124353553, com juros de 1% (hum por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), com base no índice do INPC. c) CONDENAR as Rés solidariamente ao pagamento, a título de dano moral, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor da parte autora, atualizada pelo índice INPC desde o seu arbitramento e com juros de mora de 1% ao mês contados desde a citação. Por fim, condeno as rés a pagar as custas do processo e os honorários de sucumbência em favor do patrono da Requerente, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. Transitada em julgado, certifique-se e arquivem-se com as devidas cautelas. Publique-se. Registre-se. Intime-se. São Luís/MA, data do sistema. Dr. José Eulálio Figueiredo de Almeida Juiz de Direito Titular da 8.ª Vara Cível da Capital

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