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Processo nº 0810347-24.2025.8.14.0000

ID: 283733740

Tribunal: TJPA Órgão: 1ª Turma de Direito Privado - Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0810347-24.2025.8.14.0000

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO PROCESSO Nº 0810347-24.2025.8.14.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A AGRAVADO: CAUÃ HENRIQUE RIBEIRO… TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO PROCESSO Nº 0810347-24.2025.8.14.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A AGRAVADO: CAUÃ HENRIQUE RIBEIRO RODRIGUES, REPRESENTADO POR FABIANA NAZARÉ RIBEIRO Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. EXOMA COMPLETO PRESCRITO PARA DIAGNÓSTICO DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA GRAVE EM CRIANÇA. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por Fabiana Nazaré Ribeiro, em nome de seu filho menor Cauã Henrique Ribeiro Rodrigues. A decisão agravada deferiu a tutela provisória para determinar que a operadora de saúde autorizasse, no prazo de cinco dias, a realização do exame genético Exoma Completo, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é legal e adequada a concessão de tutela de urgência para obrigar operadora de plano de saúde a custear exame genético Exoma Completo, prescrito por médicos especialistas para paciente menor com condição neurológica grave, apesar da ausência do procedimento no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde gera obrigações que não podem ser afastadas unilateralmente sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, sobretudo quando presentes prescrição médica específica e risco à saúde do consumidor. A negativa de cobertura baseada exclusivamente no rol da ANS afronta os princípios do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, especialmente diante de cláusula contratual abusiva e da natureza consumerista da relação. A Lei 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS e determina a obrigatoriedade de cobertura quando o tratamento prescrito tiver comprovação científica e recomendação técnica, como no caso do exame Exoma. Os laudos médicos apresentados nos autos demonstram a imprescindibilidade do exame para diagnóstico etiológico de encefalopatia epiléptica grave e fenótipo de paralisia cerebral, o que justifica a urgência da medida e a probabilidade do direito. Precedentes dos Tribunais de Justiça do Paraná, Minas Gerais, São Paulo e Rio de Janeiro confirmam a jurisprudência dominante quanto à abusividade da negativa de cobertura em hipóteses semelhantes, especialmente envolvendo exames genéticos e menores com doenças graves. O julgamento do EREsp 1.886.929/SP, que defende a taxatividade do rol da ANS, ainda não tem efeito vinculante e encontra-se judicializado no STF (ADI 7183 e ADPF 986), não afastando a aplicação da nova redação da Lei 9.656/98. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC (probabilidade do direito e perigo de dano), é legítima a antecipação da tutela para garantir o acesso ao exame necessário à preservação da saúde e da vida da criança. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde tem o dever de custear exame prescrito por profissional habilitado, mesmo que não previsto no rol da ANS, desde que demonstrada sua necessidade e eficácia. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, nos termos da Lei 14.454/2022, não podendo ser invocado como justificativa para negar cobertura de exame essencial à saúde do paciente. A negativa de cobertura em hipóteses como a dos autos caracteriza prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível a concessão de tutela de urgência para assegurar o direito à saúde e à vida. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; CDC, arts. 4º, 6º, VIII, 51; CPC, arts. 300, 995, 1.019, I, e 1.026, § 2º; Lei 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, b; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJ-SP, AI nº 2069959-58.2022.8.26.0000, Rel. Des. Edson Luiz de Queiróz, j. 21.06.2022. TJ-MG, AC nº 5027506-85.2022.8.13.0702, Rel. Des. Áurea Brasil, j. 24.08.2023. TJ-SP, AC nº 1006527-67.2022.8.26.0005, Rel. Ademir Modesto de Souza, j. 16.10.2023. TJ-RJ, APL nº 0020069-11.2020.8.19.0014, Rel. Des. Sônia de Fátima Dias, j. 23.11.2021. DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por CAUÃ HENRIQUE RIBEIRO RODRIGUES, representado por sua genitora (Proc. de origem de núm. 0831766-70.2025.8.14.0301 – Id 142299238). Transcrevo excerto da decisão recorrida: (...) Isso posto, presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência antecedente, defiro a antecipação da tutela jurisdicional, na forma do art. 300 do Código de Processo Civil e por tudo mais o que consta nos autos, para determinar que o plano de saude requerido, no prazo de 5 dias, autorize a realização do EXAME EXOMA COMPLETO da forma como prescrito pela médica Dr. Ara Rubia Gongalves (CRM-PA 11.639) e Bianca Domit Werner Linnerkamp (CRM 202087 SP), sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Expeça-se mandado de intimação como medidas de urgência. Deixo de designar a realização da audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC, ressalvando-se que, se durante o trâmite processual ocorrer a vontade de ambas as partes, desde de que manifestado expressamente, este Juízo poderá designar ato processual (art. 139, V, CPC) para fins de autocomposição em momento oportuno. Poderá a Requerida, no prazo da defesa, apresentar sua proposta conciliatória, caso exista. Determino a citação das Requeridas, por oficial de justiça, para que apresente defesa no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia. Dos mandados ou carta de citação deverá constar as advertências dos arts. 336, 341 e 344, do CPC. Se os réus apresentarem defesa, deverá a parte autora ser intimada, por ato ordinatório, para apresentar réplica, no prazo de 15 (quinze) dias, caso entenda necessário. Intime-se. Cumpra-se. Belém, data registrada no sistema. Augusto César da Luz Cavalcante Juiz de Direito da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém (...) Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, proposta por FABIANA NAZARÉ RIBEIRO, representando o menor CAUÃ HENRIQUE RIBEIRO RODRIGUES, contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em razão de negativa de custeio do exame genético Exoma Completo, prescrito por médicas especialistas para diagnóstico etiológico de grave quadro clínico neurológico. O autor é portador de encefalopatia epiléptica (CID G40.5) e síndrome motora crônica com fenótipo de paralisia cerebral (CID G80.9). Segundo laudos médicos anexos, apresenta crises epilépticas severas e de difícil controle, o que demanda investigação genética aprofundada. Após encaminhamento de ofício à operadora de saúde solicitando autorização do exame, não houve resposta, permanecendo a operadora inerte, mesmo diante do agravamento do quadro clínico. A autora alega que a negativa viola o direito fundamental à saúde da criança e caracteriza prática abusiva por parte do plano de saúde, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência pacífica sobre a matéria. Argumenta, ainda, a urgência da medida e a necessidade de antecipação de tutela para evitar dano irreparável. PEDIDOS: Concessão da gratuidade de justiça, conforme art. 98 do CPC, considerando a hipossuficiência da parte autora; Citação da parte requerida para que responda aos termos da presente ação; Concessão da tutela provisória de urgência, em caráter antecipado e inaudita altera parte, determinando à requerida que, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize a realização do exame Exoma Completo, conforme prescrito pelas médicas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00; Inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor; Dispensa da audiência de conciliação, conforme art. 319, VII, do CPC, em razão da urgência e gravidade do caso; Julgamento de procedência da ação, para: f.1) Reconhecer a obrigação da requerida de custear o exame Exoma conforme prescrição médica; f.2) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00; Condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da causa, revertidos ao Fundo Estadual da Defensoria Pública do Estado do Pará. O juízo deferiu a justiça gratuita, a antecipação de tutela e determinou a intimação/citação da requerida (Id 142299238). Irresignado o plano de saúde requerido interpôs o presente recurso de Id 142132679, fundamentando seu inconformismo nos seguintes pontos: I – Da Tempestividade Argumenta que o recurso é tempestivo, tendo sido interposto dentro do prazo legal de 15 dias úteis, conforme arts. 1.003 e 1.070 do CPC. II – Da Síntese Fática Relata que o agravado teve solicitação de exame negada por ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS, sendo ajuizada ação para compelir a operadora ao custeio, com decisão liminar deferindo o pedido. III – Da Ausência dos Requisitos do Art. 300 do CPC Alega que a decisão não observou os pressupostos legais da tutela de urgência, notadamente: Inexistência de probabilidade do direito: o exame solicitado (Exoma) não está previsto no rol da ANS nem se enquadra nas diretrizes de utilização – DUT – aplicáveis ao quadro clínico do autor. Inexistência de perigo de dano: não há comprovação de urgência extrema e de que a negativa comprometeria o resultado útil do processo. IV – Da Legalidade da Negativa Afirma que a negativa de cobertura está amparada na Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, que estabelecem cobertura mínima obrigatória baseada em evidências técnicas e científicas. Destaca precedentes do STJ no sentido da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, admitindo exceções apenas em hipóteses restritivas e cumulativas, que não estão presentes no caso. V – Do Pedido de Concessão de Efeito Suspensivo Com fundamento nos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC, pleiteia a suspensão dos efeitos da decisão agravada por apresentar risco de grave dano à agravante, ante a obrigação de custear procedimento sem respaldo legal ou contratual. PEDIDOS: Seja recebido e processado o presente Agravo de Instrumento, reconhecendo-se sua tempestividade; Concessão LIMINAR de efeito suspensivo à decisão agravada, com a imediata suspensão dos seus efeitos até o julgamento definitivo; Caso deferido o efeito suspensivo, seja expedido ofício ao juízo de origem, cientificando-o da suspensão; Ao final, o provimento TOTAL do agravo, com a consequente cassação da decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência; Sejam as futuras intimações realizadas exclusivamente em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso. Inicio a presente manifestação analisando a possibilidade do julgamento do recurso em decisão monocrática. Com efeito, de acordo com o artigo 932, incisos IV e V, alínea “a”, do Código de Processo Civil, o relator do processo está autorizado, em demandas repetitivas, a apreciar o mérito recursal por decisão monocrática. Tal previsão encontra-se também disciplinada no art. 133 do Regimento Interno deste Tribunal, cujo escopo é dar efetividade ao art. 926, §1º, do CPC, o qual impõe aos tribunais o dever de uniformizar sua jurisprudência, mantendo-a estável, íntegra e coerente: Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. §1º. Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante. Tais decisões visam desafogar os Órgãos Colegiados, proporcionando maior efetividade aos princípios da celeridade e economia processual, sem descurar, por óbvio, das garantias constitucionais do devido processo legal, contraditório e ampla defesa. Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porquanto há autorização expressa no sistema processual vigente. A controvérsia recursal limita-se à discussão quanto à legalidade da decisão liminar que determinou à operadora HAPVIDA o custeio do exame genético Exoma Completo, prescrito para criança com condição neurológica grave, sob a alegação de que referido procedimento não está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS, nem se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas na Resolução Normativa nº 465/2021 da agência reguladora. A agravante sustenta, ainda, a inexistência dos requisitos do art. 300 do CPC, notadamente quanto à probabilidade do direito e ao perigo de dano. Pois bem. Adianto que o recurso não merece provimento. Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde pela saúde integral dos cidadãos – missão constitucional do Estado –, mas de exigir o cumprimento das obrigações contratualmente assumidas pelas operadoras privadas, obrigações estas das quais não podem se desvincular arbitrariamente. A relação contratual entre usuário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, como reconhecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplicando-se, portanto, as disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os artigos 4º e 51, que vedam cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor: Súmula 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. No caso dos autos, consta prescrição médica clara e fundamentada emitida por profissionais habilitados (IDs 142132682 e 142132683), recomendando a realização do exame de Exoma Completo com o objetivo de diagnosticar a origem das crises epilépticas e do quadro de encefalopatia do menor agravado. Tais documentos demonstram, de forma inequívoca, a imprescindibilidade do exame como meio de investigação diagnóstica e delineamento terapêutico, configurando-se, portanto, situação de urgência. O contrato de assistência à saúde é regulado pela Lei nº 9.656/1998. O artigo 12, inciso I, alínea “b”, deste diploma legal assegura a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, como o exame em tela, desde que solicitados por médico assistente em plano que contemple cobertura ambulatorial: Art. 12. [...] I - quando incluir atendimento ambulatorial: b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS encontra-se em descompasso com a recente alteração legislativa introduzida pela Lei nº 14.454/2022, a qual reforça o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, estabelecendo critérios objetivos para a obrigatoriedade da cobertura de exames não expressamente previstos: Art. 10, §13, da Lei 9.656/1998: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol [...], a cobertura deverá ser autorizada [...] desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II – existam recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Ressalte-se que, embora a Segunda Seção do STJ tenha proferido entendimento no EREsp 1.886.929/SP no sentido da taxatividade do rol da ANS como regra, tal julgamento ainda não transitou em julgado e encontra-se submetido ao controle concentrado de constitucionalidade no STF, através da ADI 7183 e da ADPF 986, de modo que não possui eficácia vinculante nem impede o reconhecimento da abusividade da recusa de cobertura no caso concreto. A jurisprudência nacional é pacífica no sentido de que, havendo expressa prescrição médica e comprovada necessidade clínica, é abusiva a negativa de cobertura com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS. A título ilustrativo, colacionam-se os seguintes julgados: TJ-SP – AI 2069959-58.2022.8.26.0000, Rel. Des. Edson Luiz de Queiróz: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou de ausência no rol da ANS. (...)” TJ-MG – AC 5027506-85.2022.8.13.0702, Rel. Des. Áurea Brasil: “Comprovada a imprescindibilidade do exame [...] e preenchidos os requisitos da DUT 100 da ANS, deve a operadora autorizar sua realização e garantir seu custeio.” TJ-RJ – APL 0020069-11.2020.8.19.0014, Rel. Des. Sônia de Fátima Dias: “A finalidade do contrato é garantir amparo à saúde e à vida. Recusa de cobertura de exame necessário ao diagnóstico de criança com grave patologia configura dano moral.” TJ-SP – AC 1000470-76.2020.8.26.0563, Rel. Des. J.B. Paula Lima: “A alegação de não constar o exame no rol da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.” Dessa forma, o Juízo de origem agiu com acerto ao conceder a tutela antecipada, haja vista a responsabilidade contratual da operadora em custear exames e tratamentos indicados por profissionais qualificados, quando estes se revelam necessários à preservação da saúde e da vida do beneficiário, ainda que não expressamente previstos em normas da ANS. Assim, o desprovimento do recurso com a consequente manutenção da decisão agravada é medida que se impõe. DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, para manter a decisão monocrática recorrida, conforme fundamentação. Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração e Agravo Interno fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC e 1.021, §4º, do CPC. P.R.I.C. Belém/PA, data registada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

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Processo nº 0810347-24.2025.8.14.0000

ID: 283733760

Tribunal: TJPA Órgão: 1ª Turma de Direito Privado - Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0810347-24.2025.8.14.0000

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

CAUA HENRIQUE RIBEIRO RODRIGUES, REPRESENTADO POR FABIANA NAZARE RIBEIRO.

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Resultados para o tribunal: TJPA

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Processo nº 0810347-24.2025.8.14.0000

Processo nº 0810347-24.2025.8.14.0000